Gyöngyöstarján Község Önkormányzata Képviselő-testületének 4/2023. (III. 24.) önkormányzati rendelete
a szociális és gyermekjóléti ellátásokról szóló 14/2021. (X. 6.) önkormányzati rendelet módosításáról
Hatályos: 2023. 03. 25- 2023. 03. 26Gyöngyöstarján Község Önkormányzata Képviselő-testületének 4/2023. (III. 24.) önkormányzati rendelete
a szociális és gyermekjóléti ellátásokról szóló 14/2021. (X. 6.) önkormányzati rendelet módosításáról
Gyöngyöstarján Község Önkormányzatának Képviselő-testülete Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény 13. § (1) bekezdés 8. és 8a. pontjában meghatározott feladatkörében, a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 26. §-ában, 45. § (1) bekezdésében, 92. §-ában és 132. § (4) bekezdésében, valamint a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény 18. § (2) bekezdésében, a 29. § (1) és (2) bekezdéseiben, 131. § (1) bekezdéseiben foglalt felhatalmazás alapján a következőket rendeli el:
1. § A szociális és gyermekjóléti ellátásokról szóló 14/2021. (X.6.) önkormányzati rendelet 8. §-a a következő (5) bekezdéssel egészül ki:
„(5) A (4) bekezdés szerinti rendkívüli települési támogatásban részesülőktől az önkormányzat semmilyen ellenszolgáltatást nem kér.”
2. § (1) A szociális és gyermekjóléti ellátásokról szóló 14/2021. (X.6.) önkormányzati rendelet 1. melléklete helyébe az 1. melléklet lép.
(2) A szociális és gyermekjóléti ellátásokról szóló 14/2021. (X.6.) önkormányzati rendelet 5. melléklete helyébe a 2. melléklet lép.
(3) A szociális és gyermekjóléti ellátásokról szóló 14/2021. (X.6.) önkormányzati rendelet 6. melléklete helyébe a 3. melléklet lép.
(4) A szociális és gyermekjóléti ellátásokról szóló 14/2021. (X.6.) önkormányzati rendelet 7. melléklete helyébe a 4. melléklet lép.
(5) A szociális és gyermekjóléti ellátásokról szóló 14/2021. (X.6.) önkormányzati rendelet 8. melléklete helyébe az 5. melléklet lép.
(6) A szociális és gyermekjóléti ellátásokról szóló 14/2021. (X.6.) önkormányzati rendelet 9. melléklete helyébe a 6. melléklet lép.
3. § Ez a rendelet a kihirdetését követő napon lép hatályba.
1. melléklet a 4/2023. (III. 24.) önkormányzati rendelethez
1. Személyi adatok
Neve: .....................................................................................................................................
Születési neve: .....................................................................................................................
Anyja neve: ...........................................................................................................................
Születés helye, ideje (év, hó, nap): ......................................................................................
Lakóhelye: ………… irányítószám .............................. település ........................ utca/út/tér ........ házszám
Tartózkodási helye: ……… irányítószám ............................... település ............... utca/út/tér ...... házszám
Telefonszám (nem kötelező megadni): ………………………………………
Fizetési számlaszám (amennyiben az ellátás átutalását kéri): ……...…………………………...
A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: ……………………………………………………
Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ………………………………………………...
Állampolgársága: ....................................................................................................................
2. A kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ………… fő.
Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:
A |
B |
C |
D |
|
|---|---|---|---|---|
Név |
Születési helye, ideje |
Anyja neve |
Társadalom- |
|
1 |
||||
2 |
||||
3 |
||||
4 |
||||
5 |
||||
6 |
3. Az igényelt települési támogatás típusa (jelölje X-szel):
lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez nyújtott települési támogatás
Nyilatkozzon, hogy melyik szolgáltatásba kéri a támogatás jóváírását:
a villanyáram díja: Csatolja saját nevére és lakcímére szóló villanyszámláját.
a vízfogyasztás és a csatornahasználat díja: Csatolja saját nevére és lakcímére szóló víz- és csatornaszámláját.
a gázfogyasztás díja: Csatolja a saját nevére és lakcímére szóló gázszámláját.
a szemétszállítás díja: Csatolja saját nevére és lakcímére szóló szemétszállítási számláját.
gyógyszerkiadáshoz nyújtható települési támogatás
- Csatolja a gyógyszerköltségről szóló háziorvosi vagy gyógyszerészi igazolást és háziorvos igazolását tartós betegség fennállásáról (betegség megjelölése nélkül, időtartamának megjelölésével).
rendkívüli települési támogatás
- Csatolja a váratlan többletkiadást igazoló dokumentumokat.
- Gyógyászati segédeszköz és gyógykezeléshez kapcsolódó igazolt kiadásokhoz nyújtható rendkívüli települési támogatás esetén csatolja a kapcsolódó költségekről szóló igazolást
- Gyermekétkeztetésben részesülő gyermekek étkezési térítési díjának települési támogatása esetén csatolja a térítési díjról szóló számlát.
4. A létfenntartást veszélyeztető, rendkívüli élethelyzet oka (Kérjük, jelölje X-szel):
a válsághelyzetben lévő várandós anya gyermekének megtartása
a nevelésbe vett gyermek családjával való kapcsolattartása,
a gyermek családba való visszakerülésének elősegítéséhez kapcsolódó kiadások
a gyermek hátrányos helyzete
5. A kérelem indokolása: ................................................................................................
...............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
6. Jövedelmi adatok:
A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyek havi jövedelme forintban:
A |
B |
C |
|||||
A jövedelem |
Kérelmező |
A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek |
|||||
1. |
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó |
||||||
2. |
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó |
||||||
3. |
Táppénz, gyermekgondozási támogatások |
||||||
4. |
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások |
||||||
5. |
Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások |
||||||
6. |
Egyéb jövedelem (pl. alkalmi munka, mezőgazdasági munka) |
||||||
7. |
Összes jövedelem |
||||||
8. |
A család egy főre/fogyasztási egységre jutó havi jövedelme (fő/hó) |
||||||
7. Nyilatkozat jövedelem hiányáról
A nagykorú személyek saját kezű nyilatkozata arról, semmilyen, a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 4. § (1) bekezdés a) pontja szerinti jövedelemmel nem rendelkezik. A nyilatkozatot külön alá kell írni!
|
8. Lakásviszonyok:
A lakásban tartózkodás jogcíme: ………………………………………………………………
9. Nyilatkozatok
Felelősségem tudatában kijelentem, hogy
a) életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),
b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát az Önkormányzat ellenőrizheti és ha hamis adatokat közlök, az ellátásomat megszüntetheti.
Hozzájárulok, hogy személyes és különleges adataimat a Gyöngyöstarjáni Közös Önkormányzati Hivatal által használt számítógépes adatbázisokban rögzítsék és azokat támogatás megállapításával és folyósításával összefüggően más - az ügyben hatáskörrel rendelkező - államigazgatási szervek, illetve természetbeni segélyezés esetén harmadik személy tudomására hozzák. Az adatkezelési tájékoztatót megismertem.
10. Kijelentem, hogy a települési támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!
Dátum: .........................................................
|
|
2. melléklet a 4/2023. (III. 24.) önkormányzati rendelethez
1. Személyi adatok
Neve: ......................................................................................................................................
Születési neve: ........................................................................................................................
Anyja neve: .............................................................................................................................
Születés helye, ideje (év, hó, nap): ........................................................................................
Lakóhelye: ………… irányítószám .............................. település ........................ utca/út/tér ........ házszám
Tartózkodási helye: ……… irányítószám ............................... település ............... utca/út/tér ...... házszám
Telefonszám (nem kötelező megadni): ………………………………………
Fizetési számlaszám (amennyiben az ellátás átutalását kéri): ……...…………………………...
A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: ……………………………………………………
Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ………………………………………………...
Állampolgársága: ...................................................................................................................
2. A kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ………… fő.
Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:
A |
B |
C |
D |
|
|---|---|---|---|---|
Név |
Születési helye, ideje |
Anyja neve |
Társadalom- |
|
1 |
||||
2 |
||||
3 |
||||
4 |
||||
5 |
||||
6 |
3. Az igényelt települési támogatás típusa:
gyermek fogadásának előkészítéshez nyújtható rendkívüli települési támogatás
4. A kérelem indokolása: ....................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
5. A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyek havi jövedelme forintban:
A |
B |
C |
|||||
A jövedelem |
Kérelmező |
A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek |
|||||
1. |
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó |
||||||
2. |
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó |
||||||
3. |
Táppénz, gyermekgondozási támogatások |
||||||
4. |
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások |
||||||
5. |
Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások |
||||||
6. |
Egyéb jövedelem (pl. alkalmi munka, mezőgazdasági munka) |
||||||
7. |
Összes jövedelem |
||||||
8. |
A család egy főre/fogyasztási egységre jutó havi jövedelme (fő/hó) |
||||||
6. Nyilatkozat jövedelem hiányáról
A nagykorú személyek saját kezű nyilatkozata arról, semmilyen, a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 4. § (1) bekezdés a) pontja szerinti jövedelemmel nem rendelkezik. A nyilatkozatot külön alá kell írni!
|
7. Lakásviszonyok:
A lakásban tartózkodás jogcíme: ………………………………………………………………
8. Nyilatkozatok
Felelősségem tudatában kijelentem, hogy
a) életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),
b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát az Önkormányzat ellenőrizheti és ha hamis adatokat közlök, az ellátásomat megszüntetheti.
Hozzájárulok, hogy személyes és különleges adataimat a Gyöngyöstarjáni Közös Önkormányzati Hivatal által használt számítógépes adatbázisokban rögzítsék és azokat támogatás megállapításával és folyósításával összefüggően más - az ügyben hatáskörrel rendelkező - államigazgatási szervek, illetve természetbeni segélyezés esetén harmadik személy tudomására hozzák. Az adatkezelési tájékoztatót megismertem.
9. Kijelentem, hogy a települési támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!
Dátum: .........................................................
|
|
3. melléklet a 4/2023. (III. 24.) önkormányzati rendelethez
1. Személyi adatok
Neve: .......................................................................................................................................
Születési neve: ........................................................................................................................
Anyja neve: .............................................................................................................................
Születés helye, ideje (év, hó, nap): .............................................................................................
Lakóhelye: ………… irányítószám .............................. település ........................ utca/út/tér ........ házszám
Tartózkodási helye: ……… irányítószám ............................... település ............... utca/út/tér ...... házszám
Telefonszám (nem kötelező megadni): ………………………………………
Fizetési számlaszám (amennyiben az ellátás átutalását kéri): ……...…………………………...
A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: ……………………………………………………
Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ………………………………………………...
Állampolgársága: ....................................................................................................................
2. A kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ………… fő.
Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:
A |
B |
C |
D |
|
|---|---|---|---|---|
Név |
Születési helye, ideje |
Anyja neve |
Társadalom- |
|
1 |
||||
2 |
||||
3 |
||||
4 |
||||
5 |
||||
6 |
3. Az igényelt települési támogatás típusa:
halálesethez kapcsolódó kiadások fedezésére rendkívüli települési támogatás
4. Az elhunyt neve: .............................................................................................................
4.1. Az elhunyt utolsó lakcíme: .............................................................................................
4.2. Amennyiben az elhunyt bentlakásos intézményi jogviszonya halálával szűnt meg, az intézményi jogviszony létesítését közvetlenül megelőzően gyöngyöstarjáni állandó lakcíme: .....................................................
5. A kérelmező aláírásával nyilatkozik, hogy az elhunyt eltemettetésére köteles, az elhunyt eltemettetésének költségeit viselte és tudomásul veszi, hogy a temetéssel kapcsolatban csak egy alkalommal kérhető temetési támogatás.
6. A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyek havi jövedelme forintban:
A |
B |
C |
|||||
A jövedelem |
Kérelmező |
A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek |
|||||
1. |
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó |
||||||
2. |
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó |
||||||
3. |
Táppénz, gyermekgondozási támogatások |
||||||
4. |
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások |
||||||
5. |
Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások |
||||||
6. |
Egyéb jövedelem (pl. alkalmi munka, mezőgazdasági munka) |
||||||
7. |
Összes jövedelem |
||||||
8. |
A család egy főre/fogyasztási egységre jutó havi jövedelme (fő/hó) |
||||||
7. Nyilatkozat jövedelem hiányáról
A nagykorú személyek saját kezű nyilatkozata arról, semmilyen, a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 4. § (1) bekezdés a) pontja szerinti jövedelemmel nem rendelkezik. A nyilatkozatot külön alá kell írni!
|
8. Lakásviszonyok:
A lakásban tartózkodás jogcíme: ………………………………………………………………
9. Nyilatkozatok
Felelősségem tudatában kijelentem, hogy
a) életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),
b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát az Önkormányzat ellenőrizheti és ha hamis adatokat közlök, az ellátásomat megszüntetheti.
Hozzájárulok, hogy személyes és különleges adataimat a Gyöngyöstarjáni Közös Önkormányzati Hivatal által használt számítógépes adatbázisokban rögzítsék és azokat támogatás megállapításával és folyósításával összefüggően más - az ügyben hatáskörrel rendelkező - államigazgatási szervek, illetve természetbeni segélyezés esetén harmadik személy tudomására hozzák. Az adatkezelési tájékoztatót megismertem.
10. Kijelentem, hogy a települési támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!
Dátum: .........................................................
|
|
4. melléklet a 4/2023. (III. 24.) önkormányzati rendelethez
1. Személyi adatok
Neve: .......................................................................................................................................
Születési neve: ........................................................................................................................
Anyja neve: ..............................................................................................................................
Születés helye, ideje (év, hó, nap): ........................................................................................
Lakóhelye: ………… irányítószám .............................. település ........................ utca/út/tér ........ házszám
Tartózkodási helye: ……… irányítószám ............................... település ............... utca/út/tér ...... házszám
Telefonszám (nem kötelező megadni): ………………………………………
Fizetési számlaszám (amennyiben az ellátás átutalását kéri): ……...…………………………...
A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: ……………………………………………………
Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ………………………………………………...
Állampolgársága: ....................................................................................................................
2. A kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ………… fő.
Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:
A |
B |
C |
D |
E |
F |
|
|---|---|---|---|---|---|---|
Név |
Születési helye, ideje |
Anyja neve |
Társadalom- |
A támogatásra jogosult gyermek oktatási intézménye |
A támogatásra jogosult gyermek osztálya/évfolyama |
|
1 |
||||||
2 |
||||||
3 |
||||||
4 |
||||||
5 |
||||||
6 |
3. Az igényelt települési támogatás típusa:
iskoláztatáshoz nyújtott kiadások fedezésére rendkívüli települési támogatás
4. A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyek havi jövedelme forintban:
A |
B |
C |
|||||
A jövedelem |
Kérelmező |
A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek |
|||||
1. |
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó |
||||||
2. |
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó |
||||||
3. |
Táppénz, gyermekgondozási támogatások |
||||||
4. |
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások |
||||||
5. |
Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások |
||||||
6. |
Egyéb jövedelem (pl. alkalmi munka, mezőgazdasági munka) |
||||||
7. |
Összes jövedelem |
||||||
8. |
A család egy főre/fogyasztási egységre jutó havi jövedelme (fő/hó) |
||||||
5. Nyilatkozat jövedelem hiányáról
A nagykorú személyek saját kezű nyilatkozata arról, semmilyen, a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 4. § (1) bekezdés a) pontja szerinti jövedelemmel nem rendelkezik. A nyilatkozatot külön alá kell írni!
|
6. Lakásviszonyok:
A lakásban tartózkodás jogcíme: ………………………………………………………………
7. Nyilatkozatok
Felelősségem tudatában kijelentem, hogy
a) életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),
b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát az Önkormányzat ellenőrizheti és ha hamis adatokat közlök, az ellátásomat megszüntetheti.
Hozzájárulok, hogy személyes és különleges adataimat a Gyöngyöstarjáni Közös Önkormányzati Hivatal által használt számítógépes adatbázisokban rögzítsék és azokat támogatás megállapításával és folyósításával összefüggően más - az ügyben hatáskörrel rendelkező - államigazgatási szervek, illetve természetbeni segélyezés esetén harmadik személy tudomására hozzák. Az adatkezelési tájékoztatót megismertem.
8. Kijelentem, hogy a települési támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!
Dátum: .........................................................
|
|
5. melléklet a 4/2023. (III. 24.) önkormányzati rendelethez
1. Személyi adatok (kiskorú gyermek után igényelt támogatás esetén a kérelmező szülő adatai, nagykorú gyermek saját jogán benyújtott kérelme esetén a nagykorú kérelmező adatai)
Neve: .......................................................................................................................................
Születési neve: ........................................................................................................................
Anyja neve: ..............................................................................................................................
Születés helye, ideje (év, hó, nap): ........................................................................................
Lakóhelye: ………… irányítószám .............................. település ........................ utca/út/tér ........ házszám
Tartózkodási helye: ……… irányítószám ............................... település ............... utca/út/tér ...... házszám
Telefonszám (nem kötelező megadni): ………………………………………
Fizetési számlaszám (amennyiben az ellátás átutalását kéri): ……...…………………………...
A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: ……………………………………………………
Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ………………………………………………...
Állampolgársága: .....................................................................................................................
2. A kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ………… fő.
Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:
A |
B |
C |
D |
E |
F |
|
|---|---|---|---|---|---|---|
Név |
Születési helye, ideje |
Anyja neve |
Társadalom- |
A támogatásra jogosult gyermek/kérelmező nagykorú oktatási intézménye |
Évfolyam/osztály |
|
1 |
||||||
2 |
||||||
3 |
||||||
4 |
||||||
5 |
||||||
6 |
3. Az igényelt települési támogatás típusa:
iskoláztatáshoz nyújtott kiadások fedezésére rendkívüli települési támogatás
4. A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyek havi jövedelme forintban:
A |
B |
C |
|||||
A jövedelem |
Kérelmező |
A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek |
|||||
1. |
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó |
||||||
2. |
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó |
||||||
3. |
Táppénz, gyermekgondozási támogatások |
||||||
4. |
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások |
||||||
5. |
Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások |
||||||
6. |
Egyéb jövedelem (pl. alkalmi munka, mezőgazdasági munka) |
||||||
7. |
Összes jövedelem |
||||||
8. |
A család egy főre/fogyasztási egységre jutó havi jövedelme (fő/hó) |
||||||
5. Nyilatkozat jövedelem hiányáról
A nagykorú személyek saját kezű nyilatkozata arról, semmilyen, a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 4. § (1) bekezdés a) pontja szerinti jövedelemmel nem rendelkezik. A nyilatkozatot külön alá kell írni!
|
6. Lakásviszonyok:
A lakásban tartózkodás jogcíme: ………………………………………………………………
7. Nyilatkozatok
Felelősségem tudatában kijelentem, hogy
a) életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),
b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát az Önkormányzat ellenőrizheti és ha hamis adatokat közlök, az ellátásomat megszüntetheti.
Hozzájárulok, hogy személyes és különleges adataimat a Gyöngyöstarjáni Közös Önkormányzati Hivatal által használt számítógépes adatbázisokban rögzítsék és azokat támogatás megállapításával és folyósításával összefüggően más - az ügyben hatáskörrel rendelkező - államigazgatási szervek, illetve természetbeni segélyezés esetén harmadik személy tudomására hozzák. Az adatkezelési tájékoztatót megismertem.
8. Kijelentem, hogy a települési támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!
Dátum: .........................................................
|
|
6. melléklet a 4/2023. (III. 24.) önkormányzati rendelethez
1. Személyi adatok
Neve: .......................................................................................................................................
Születési neve: ........................................................................................................................
Anyja neve: ..............................................................................................................................
Születés helye, ideje (év, hó, nap): ......................................................................................
Lakóhelye: ………… irányítószám .............................. település ........................ utca/út/tér ........ házszám
Tartózkodási helye: ……… irányítószám ............................... település ............... utca/út/tér ...... házszám
Telefonszám (nem kötelező megadni): ………………………………………
Fizetési számlaszám (amennyiben az ellátás átutalását kéri): ……...…………………………
A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: ……………………………………………………
Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ………………………………………………...
Állampolgársága: .....................................................................................................................
2. A kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ………… fő.
Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:
A |
B |
C |
D |
|
|---|---|---|---|---|
Név |
Születési helye, ideje |
Anyja neve |
Társadalom- |
|
1 |
||||
2 |
||||
3 |
||||
4 |
||||
5 |
||||
6 |
3. Az igényelt települési támogatás típusa:
öregségi nyugdíj kiegészítésére rendkívüli települési támogatás
4. A kérelem indokolása: .................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
5. Jövedelmi adatok:
A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyek havi jövedelme forintban:
A |
B |
C |
|||||
A jövedelem |
Kérelmező |
A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek |
|||||
1. |
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó |
||||||
2. |
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó |
||||||
3. |
Táppénz, gyermekgondozási támogatások |
||||||
4. |
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások |
||||||
5. |
Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások |
||||||
6. |
Egyéb jövedelem (pl. alkalmi munka, mezőgazdasági munka) |
||||||
7. |
Összes jövedelem |
||||||
8. |
A család egy főre/fogyasztási egységre jutó havi jövedelme (fő/hó) |
||||||
6. Lakásviszonyok:
A lakásban tartózkodás jogcíme: ………………………………………………………………
7. Nyilatkozatok
Felelősségem tudatában kijelentem, hogy
a) életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),
b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát az Önkormányzat ellenőrizheti és ha hamis adatokat közlök, az ellátásomat megszüntetheti.
Hozzájárulok, hogy személyes és különleges adataimat Gyöngyöstarján Község Önkormányzata, az Önkormányzat Képviselő-testülete az elbírálás érdekében rögzítse, azokat Gyöngyöstarjáni Közös Önkormányzati Hivatal részére továbbítsa, azokat Gyöngyöstarjáni Közös Önkormányzati Hivatal által használt számítógépes adatbázisokban rögzítsék és azokat támogatás megállapításával és folyósításával összefüggően más - az ügyben hatáskörrel rendelkező - államigazgatási szervek, illetve természetbeni segélyezés esetén harmadik személy tudomására hozzák. Az adatkezelési tájékoztatót megismertem.
8. Kijelentem, hogy a települési támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!
Dátum: .........................................................
|
|