Nemesgulács Község Önkormányzata Képviselő-testületének 4/2024. (III. 19.) önkormányzati rendelete

Nemesgulács Község Önkormányzata Képviselő-testületének 4/2024. (III. 19.) önkormányzati rendelete

a szociálisan rászorulók részére megállapítható települési támogatásokról szóló 11/2021.(XII.02.) rendelet módosításáról

a szociálisan rászorulók részére megállapítható települési támogatásokról szóló 11/2021.(XII.02.) rendelet módosításáról

Hatályos: 2024. 03. 20- 2024. 03. 21

Közeli hozzátartozó neve

Anyja neve

Születési idő, hely

Rokoni kapcsolat megnevezése

2024.03.20.

Nemesgulács Község Önkormányzatának Képviselő-testülete a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III törvény 132. §. (4) bekezdés g) pontjában, valamint a 48. § (4) bekezdésében kapott felhatalmazás alapján, Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX törvény 13. § (1) bekezdés 8a) pontjában meghatározott feladatkörében eljárva a következőket rendeli el

1. § A szociálisan rászorulók részére megállapítható települési támogatásokról szóló 11/2021. (XII. 2.) önkormányzati rendelet 4. §-a a következő (10) bekezdéssel egészül ki:

„(10) Az egyes ellátási formák esetében benyújtandó jövedelemigazolásként elfogadható, különösen munkáltatói igazolás, határozat, nyilatkozat, nyugellátást igazoló szelvény.”

2. § A szociálisan rászorulók részére megállapítható települési támogatásokról szóló 11/2021. (XII. 2.) önkormányzati rendelet 7. § (1)–(3) bekezdése helyébe a következő rendelkezések lépnek:

„(1) A Képviselő-testület által átruházott hatáskörben a polgármester, kérelemre újszülöttek támogatására települési támogatást állapít meg annak a nemesgulácsi lakóhellyel rendelkező újszülött vele azonos lakcímen lakó szülőjének, akinek a családban az egy főre jutó jövedelme nem haladja meg a 250 000 Ft-ot és legalább 1 éve nemesgulácsi lakóhellyel rendelkezik és az 1. melléklet szerinti kérelem nyomtatványban foglalt adatokat közli és dokumentumokat becsatolja.

(2) A támogatás összege 60.000 Ft /gyermek.

(3) Az újszülöttek támogatása a születés anyakönyvezését követő 90 napon belül igényelhető, mely benyújtási határidő elmaradása jogvesztő.”

3. § A szociálisan rászorulók részére megállapítható települési támogatásokról szóló 11/2021. (XII. 2.) önkormányzati rendelet 8. § (2) bekezdése helyébe a következő rendelkezés lép:

„(2) A támogatás egy főre jutó összegét a Képviselő-testület az Önkormányzat éves költségvetéséről szóló rendeletében határozza meg.”

4. § (1) A szociálisan rászorulók részére megállapítható települési támogatásokról szóló 11/2021. (XII. 2.) önkormányzati rendelet 9. § (1) bekezdése helyébe a következő rendelkezés lép:

„(1) A Képviselő-testület által átruházott hatáskörben a polgármester, kérelemre fűtési támogatást állapít meg a szociálisan rászoruló háztartások fűtéséhez, ha a háztartásban az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg a 153 000 Ft-ot, egyedülálló személy esetén a 179 000 Ft-ot.”

(2) A szociálisan rászorulók részére megállapítható települési támogatásokról szóló 11/2021. (XII. 2.) önkormányzati rendelet 9. § (3) és (4) bekezdése helyébe a következő rendelkezések lépnek:

„(3) A támogatás egy naptári évben fűtési idényenként, egy alkalommal, azaz egy évben két alkalommal adható. A fűtési idény január 1-től április 30-ig és szeptember 1-től december 31-ig tart. A kérelem benyújtható az adott naptári év december 15. napjáig.

(4) A fűtési támogatás mértéke esetenként és háztartásonként a benyújtott számlával megegyező összeg, de legfeljebb 50.000 Ft.”

5. § A szociálisan rászorulók részére megállapítható települési támogatásokról szóló 11/2021. (XII. 2.) önkormányzati rendelet 10. § (2) és (3) bekezdése helyébe a következő rendelkezések lépnek:

„(2) A támogatás összege 70. 000 Ft.

(3) A támogatás legkésőbb a haláleset anyakönyvezését követő 90 napon belül igényelhető, mely benyújtási határidő elmulasztása jogvesztő.”

6. § (1) A szociálisan rászorulók részére megállapítható települési támogatásokról szóló 11/2021. (XII. 2.) önkormányzati rendelet 13. § (1) bekezdése helyébe a következő rendelkezés lép:

„(1) A hatáskör gyakorlója egyedi mérlegelés alapján a létfenntartást veszélyeztető, rendkívüli élethelyzetnek minősülő körülmény fennállása esetén a rendkívüli települési támogatást krízishelyzetre tekintettel is megállapíthatja, mely esetében a 12. §-ban rögzített jogosultsági feltételtől és a támogatási összeghatártól legfeljebb 150.000 Ft összeg erejéig eltérhet.”

(2) A szociálisan rászorulók részére megállapítható települési támogatásokról szóló 11/2021. (XII. 2.) önkormányzati rendelet 13. § (3) és (4) bekezdése helyébe a következő rendelkezések lépnek:

„(3) A krízishelyzetbe került személy részére nyújtandó rendkívüli települési támogatás megállapításáról és kifizetéséről azonnal intézkedni kell.

(4) A krízishelyzetbe került személy köteles igazolni azt a tényt, melynek következtében a létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzet bekövetkezett.”

7. § (1) A szociálisan rászorulók részére megállapítható települési támogatásokról szóló 11/2021. (XII. 2.) önkormányzati rendelet 1. melléklete helyébe az 1. melléklet lép.

(2) A szociálisan rászorulók részére megállapítható települési támogatásokról szóló 11/2021. (XII. 2.) önkormányzati rendelet 2. melléklete helyébe a 2. melléklet lép.

(3) A szociálisan rászorulók részére megállapítható települési támogatásokról szóló 11/2021. (XII. 2.) önkormányzati rendelet 3. melléklete helyébe a 3. melléklet lép.

(4) A szociálisan rászorulók részére megállapítható települési támogatásokról szóló 11/2021. (XII. 2.) önkormányzati rendelet 4. melléklete helyébe a 4. melléklet lép.

(5) A szociálisan rászorulók részére megállapítható települési támogatásokról szóló 11/2021. (XII. 2.) önkormányzati rendelet 5. melléklete helyébe az 5. melléklet lép.

(6) A szociálisan rászorulók részére megállapítható települési támogatásokról szóló 11/2021. (XII. 2.) önkormányzati rendelet 6. melléklete helyébe a 6. melléklet lép.

8. § Ez a rendelet a kihirdetését követő napon lép hatályba.

1. melléklet a 4/2024. (III. 19.) önkormányzati rendelethez

„1. melléklet

Kérelem újszülöttek támogatásához

1. Kérelmező adatai:

a) Neve:

b) Születési neve:

c) Anyja neve:

d) Születési hely, idő:

e) Lakóhelye:

f) Lakcím bejelentés kelte:

g) TAJ száma:

h) Elérhetőség:

i) Bankszámlaszám:

2. Házastárs (élettárs) adatai:

a) Neve:

b) Születési neve:

c) Anyja neve:

d) Születési hely, idő:

e) Lakóhelye:

f) Lakcím bejelentés kelte:

g) TAJ száma:

h) Elérhetőség:

3. Újszülött gyermek adatai:

a) Neve:

b) Anyja neve:

c) Születési hely, idő:

d) Lakóhelye:

e) Lakcím bejelentés kelte:

f) TAJ száma:

g) Anyakönyvi kivonat száma:

4. A kérelmező családjában élő személyek száma:……………..fő (a kérelmezővel együtt értendő)

	A	B	C	D	E
	Közeli hozzátartozó neve	Anyja neve	Születési idő, hely	TAJ	Rokoni kapcsolat megnevezése
1
2
3
4
5

Alulírott ………………………………………………………………… szülő/törvényes képviselő büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy …………………………………………… nevű ……………………..…………………………….…..………………….. (szül.hely, idő) született gyermekemmel életvitelszerűen Nemesgulácson …………………………………………..………………… (utca, házszám) alatt élek, a kérelem beadásától számított legalább 1 éve (…………-tól) nemesgulácsi lakóhellyel rendelkezem.

5. Jövedelemnyilatkozat

A jövedelmek típusai	Kérelmező családjában élő személyek jövedelme
A jövedelmek típusai	1	2	3	4
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz
2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem
3. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások
4. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj)
5. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (munkanélküli járadék, rendszeres szociális és nevelési segély, jövedelempótló támogatások, stb.)
6. Föld bérbeadásából származó jövedelem
7. Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések, stb.)
8. A család havi jövedelme összesen

Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem:………………………………………Ft/hó

6. A kérelemhez csatolandó dokumentumok:

a) gyermek születési anyakönyvi kivonat másolata,

b) a család jövedelemnyilatkozatát alátámasztó dokumentumok (a benyújtást megelőző hónap jövedelem igazolása), aktív korú jövedelemmel nem rendelkező esetében az állami foglalkoztatási szerv igazolását az álláskeresőként nyilvántartásba vételről.

7. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához, a nyilvántartásban szereplő adatoknak az informatikai rendszerben történő felhasználásához.

8. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Dátum: kérelmező aláírása”

2. melléklet a 4/2024. (III. 19.) önkormányzati rendelethez

„2. melléklet

Kérelem az iskolakezdési támogatáshoz

1. Kérelmező adatai:

mint a

1.1.............................................................. nevű gyermek

születési hely, idő

anyja neve:

TAJ száma:

1.2.............................................................. nevű gyermek

születési hely, idő

anyja neve:

TAJ száma:

1.3............................................................... nevű gyermek

születési hely, idő

anyja neve:

TAJ száma:

szülője/más törvényes képviselője/gondviselője vagy

saját jogon (18. életévét betöltött személy esetében)

(a megfelelő aláhúzandó)

a) Neve:

b) Születési neve:

c) Anyja neve:

d) Születési hely, idő:

e) Lakóhelye:

f) TAJ száma:

g) Elérhetőség:

h) Bankszámlaszám:

2. Az iskolakezdési támogatás igénybevételét az alábbi jogcím alapján kérem,:

a) rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesül ......... év .................. hónap ...... napjától, a határozat iktatószáma:

b) tartósan beteg vagy fogyatékos,

c) családjában tartósan beteg vagy fogyatékos gyermeket nevelnek,

d) családjában három vagy több gyermeket nevelnek,

e) nevelésbe vételét rendelte el a gyámhatóság, vagy

f) családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg a 300.000 Ft-ot. (jövedelemigazolás benyújtása szükséges)

3. A kérelmező családjában élő személyek száma:……………..fő (a kérelmezővel együtt értendő)

	A	B	C	D	E
	Közeli hozzátartozó neve	Anyja neve	Születési idő, hely	TAJ	Rokoni kapcsolat megnevezése
1
2
3
4
5

3. A kérelemhez csatolandó dokumentumok:

a) A tartósan beteg vagy fogyatékos személy esetében annak igazolását alátámasztó dokumentumot.

b) A családban nevelt három vagy több gyermek esetében a szülő nyilatkozatát.

c) A nevelésbe vétel elrendelése esetében annak igazolását alátámasztó dokumentumot.

d) A jövedelem viszonyokra tekintettel igényelt támogatás esetében benyújtást megelőző hónap jövedelem igazolását, aktív korú jövedelemmel nem rendelkező esetében az állami foglalkoztatási szerv igazolását az álláskeresőként nyilvántartásba vételről.

4. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához, a nyilvántartásban szereplő adatoknak az informatikai rendszerben történő felhasználásához.

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Dátum:

...................................................................

a támogatást igénybe vevő aláírása

(szülő, más törvényes képviselő, nevelésbe vett gyermek esetén az ellátást nyújtó nevelőszülő, intézményvezető)”

3. melléklet a 4/2024. (III. 19.) önkormányzati rendelethez

„3. melléklet

Kérelem fűtési támogatáshoz

1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok

Neve: …………………………………………………………………………………...

Születési neve: …………………………………………………………………………

Anyja neve: …………………………………………………………………………….

Születési hely, idő (év, hó, nap): ………………………………………………………

Lakóhelye: ……………………………………………………………………………....

Tartózkodási helye: ……………………………………………………………………..

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ………………………………………………...

Adóazonosító jele: ……………………………………………………………………...

Telefonszám (nem kötelező megadni): ………………………………………………..

Bankszámla száma:................................................................................................

2. A kérelmezővel egy háztartásában élő személyek száma:……………..fő (a kérelmezővel együtt értendő)

	A	B	C	D	E
	Hozzátartozó neve	Anyja neve	Születési idő, hely	TAJ	Rokoni kapcsolat megnevezése
1
2
3
4
5

3. Jövedelemnyilatkozat

A jövedelmek típusai	Kérelmező jövedelme	A közös háztartásban élők jövedelme
A jövedelmek típusai	Kérelmező jövedelme	1	2	3	4
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz
2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem
3. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások
4. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj)
5. Önkormányzat és munkaügyi szerve által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (munkanélküli járadék, rendszeres szociális és nevelési segély, jövedelempótló támogatások, stb.)
6. Föld bérbeadásából származó jövedelem
7. Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések, stb.)
8. A háztartás havi jövedelme összesen

A háztartásban az egy főre jutó havi nettó jövedelem:……………………………………Ft/hó

4. A kérelemhez csatolandó dokumentumok:

a) A benyújtást megelőző hónap jövedelem igazolása a háztartásban élő személyek tekintetében, aktív korú jövedelemmel nem rendelkező esetében az állami foglalkoztatási szerv igazolását az álláskeresőként nyilvántartásba vételről.

b) A megvásárolt tüzelőről szóló számla, mely kérelmező vagy vele közös háztartásban élő személy nevére szól. Földgázzal vagy árammal történő fűtés esetén a fűtési idényre vonatkozó gáz, illetve áramszámlát kell becsatolni.

5. Kijelentem, hogy életvitelszerűen lakóhelyemen/tartózkodási helyemen élek. (megfelelő rész aláhúzandó)

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához, a nyilvántartásban szereplő adatoknak az informatikai rendszerben történő felhasználásához.

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Dátum:

kérelmező aláírása”

4. melléklet a 4/2024. (III. 19.) önkormányzati rendelethez

„4. melléklet

Kérelem temetési támogatáshoz

1. Kérelmező adatai:

a) Kérelmező Neve:

b) Születési neve:

c) Anyja neve:

d) Születési hely, idő:

e) Lakóhelye:

f) Lakcím bejelentés kelte:

g) TAJ száma:

h) Bankszámla száma:

i) Elhunyt neve:

j) Haláleset helye és ideje:

k) Elhunyt és kérelmező közötti rokonsági kapcsolat:

2. A kérelmező családjában élő személyek száma:……………..fő (a kérelmezővel együtt értendő)

3. Jövedelemnyilatkozat

A jövedelmek típusai	Kérelmező családjában élő személyek jövedelme
A jövedelmek típusai	1	2	3	4
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz
2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem
3. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások
4. A gyermek ellátásához és gondozásáhozkapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj)
5. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (munkanélküli járadék, rendszeres szociális és nevelési segély, jövedelempótló támogatások, stb.)
6. Föld bérbeadásából származó jövedelem
7. Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések, stb.)
8. A család havi jövedelme összesen

Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem:………………………………………Ft/hó

2. A kérelemhez csatolandó dokumentumok:

a) Elhunyt halotti anyakönyvi kivonat másolata.

b) A család jövedelemnyilatkozatát alátámasztó dokumentumok (a benyújtást megelőző hónap jövedelem igazolása), aktív korú jövedelemmel nem rendelkező esetében az állami foglalkoztatási szerv igazolását az álláskeresőként nyilvántartásba vételről.

c) A kérelmező nevére kiállított temetésről szóló számla másolata.

3. Kijelentem, hogy

- életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó, csak abban az esetben kell megtenni, ha egyidejűleg bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik),

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Dátum:

kérelmező aláírása”

5. melléklet a 4/2024. (III. 19.) önkormányzati rendelethez

„5. melléklet

Kérelem ápolási támogatáshoz

1. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok

Személyes adatok

Neve: …………………………………………………………………………………..

Születési neve: …………………………………………………………………………

Anyja neve: …………………………………………………………………………….

Születési hely, idő (év, hó, nap): ………………………………………………………

Lakóhelye: ……………………………………………………………………………..

Tartózkodási helye: ……………………………………………………………………

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ………………………………………………...

Adóazonosító jele: …………………………………………………………………….

Állampolgársága: ………………………………………………………………………

Az ápolt személlyel való rokoni kapcsolata: …………………………………………..

Telefonszám (nem kötelező megadni): ………………………………………………..

Fizetési számlaszám:………………………………………………………………………

A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: ……………………………………………..

2. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok

Az ápolási díj megállapítását arra való tekintettel kérem, hogy az ápolt személy:

- 18. életévét betöltött tartósan beteg.

Kijelentem, hogy keresőtevékenységet nem folytatok/keresőtevékenységet napi 4 órát meghaladóan nem folytatok. (a megfelelő rész aláhúzandó)

Az ápolási tevékenységet:

a lakóhelyemen/tartózkodási helyemen,

az ápolt személy lakóhelyén/tartózkodási helyén

végzem (a megfelelő rész aláhúzandó);

Kijelentem, hogy életvitelszerűen a lakóhelyemen/tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó).

3. Az ápolt személyre vonatkozó adatok

Személyes adatok

Neve: ……………………………………………………………………………………

Születési neve: …………………………………………………………………………..

Anyja neve: ……………………………………………………………………………..

Születési hely, idő (év, hó, nap): ………………………………………………………..

Lakóhelye: ………………………………………………………………………………

Tartózkodási helye: ……………………………………………………………………..

Társadalombiztosítási Azonosító Jele:……………………………………………………

Ha az ápolt személy nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve:

…………………………………………………………………………………………….

A törvényes képviselő lakcíme:…………………………………………………………….

4. A kérelmező családjában élő személyek száma:……………..fő (a kérelmezővel együtt értendő)

5. Jövedelemnyilatkozat

A jövedelmek típusai	Kérelmező családjában élő személyek jövedelme
A jövedelmek típusai	1	2	3	4
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz
2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem
3. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások
4. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj)
5. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (munkanélküli járadék, rendszeres szociális és nevelési segély, jövedelempótló támogatások, stb.)
6. Föld bérbeadásából származó jövedelem
7. Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések, stb.)
8. A család havi jövedelme összesen

Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem:………………………………………Ft/hó

6. Jogosultsági feltételekre vonatkozó nyilatkozat

Egyetértek azzal, hogy az otthoni ápolásomat, gondozásomat az ápolási díjat kérelmező hozzátartozóm végezze.

Tudomásul veszem, hogy az adatokban történt változást haladéktalanul, de legkésőbb 8 napon belül bejelentem.

Kijelentem, hogy életvitelszerűen lakóhelyemen/tartózkodási helyemen élek. ( a megfelelő rész aláhúzandó)

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

7. A kérelemhez csatolandó dokumentumok:

a) A család jövedelemnyilatkozatát alátámasztó dokumentumok (a benyújtást megelőző hónap jövedelem igazolása).

b) Háziorvos igazolása a kérelem nyomtatvány alapján.

Dátum:
.......................................................... ..….....................................................
az ápolást végző személy aláírása az ápolt személy vagy törvényes képviselője aláírása

8. Orvosi igazolás az ápolási támogatás megállapításához

8.1. Igazolom, hogy

Név:

Születési név:

Anyja neve:

Születési hely, év, hó, nap:

Lakóhely:

Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

tartósan beteg.

Fenti igazolást nevezett részére sz. zárójelentés/szakvélemény alapján adtam ki.

8.2. Szakvéleményem szerint a fent nevezett személy betegsége miatt állandó és tartós gondozásra szorul. A gondozás várható időtartama 3 hónapnál hosszabb.

Dátum

…................................................................

háziorvos aláírása

P.H.”

6. melléklet a 4/2024. (III. 19.) önkormányzati rendelethez

„6. melléklet

Kérelem rendkívüli települési támogatás megállapítására

1. Kérelmező neve:

Születési neve:

Születési helye, ideje:

Anyja neve:

Bejelentett lakóhelye:

Tartózkodási helye:

Telefonszáma:

TAJ.:

Bankszámla száma:

2. Kérelem indokolása (Figyelem! Indokolás nélkül a kérelem elbírálhatatlan):

...........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

3. Rendkívüli települési támogatás megállapítását Krízishelyzetre tekintettel kérem a következő indokok alapján:

......................................................................................................................................................

4. A kérelemző családjában lévő személyek száma: .........................fő (a kérelmezővel együtt értendő)

A	B	C	D	E	F
	Közeli hozzátartozó neve	Anyja neve	Születési idő, hely	TAJ	Rokoni kapcsolat megnevezése
1
2
3
4
5
6

5. Jövedelemnyilatkozat

A jövedelmek típusai	Kérelmező családjában élő személyek jövedelme
A jövedelmek típusai	1	2	3	4
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz
2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem
3. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások
4. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj)
5. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (munkanélküli járadék, rendszeres szociális és nevelési segély, jövedelempótló támogatások, stb.)
6. Föld bérbeadásából származó jövedelem
7. Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések, stb.)
8. A család havi jövedelme összesen

Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem:………………………………………Ft/hó

6. A kérelemhez csatolandó dokumentumok:

a) A család jövedelemnyilatkozatát alátámasztó dokumentumok (a benyújtást megelőző hónap jövedelem igazolása), aktív korú jövedelemmel nem rendelkező esetében az állami foglalkoztatási szerv igazolását az álláskeresőként nyilvántartásba vételről.

b) A kérelem indokában nevesített tény igazolása ( pld. baleseti jegyzőkönyv, káreseményről szóló jegyzőkönyv)

7. Kijelentem, hogy életvitelszerűen lakóhelyemen/tartózkodási helyemen élek. (a megfelelő rész aláhúzandó)

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Dátum:

kérelmező aláírása

8. Orvosi igazolás az ápolási támogatás megállapításához

8.1. Igazolom, hogy

Név:

Születési név:

Anyja neve:

Születési hely, év, hó, nap:

Lakóhely:

Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

tartósan beteg.

Fenti igazolást nevezett részére sz. zárójelentés/szakvélemény alapján adtam ki.

8.2. Szakvéleményem szerint a fent nevezett személy betegsége miatt állandó és tartós gondozásra szorul. A gondozás várható időtartama 3 hónapnál hosszabb.

Dátum:

…................................................................

háziorvos aláírása

P.H.”