1. Személyi adatok

1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

1.1.1. Neve: ......................................................................................................................

1.1.2. Születési neve: .......................................................................................................

1.1.3. Anyja neve: .............................................................................................................

1.1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): ........................................................................

1.1.5. □Lakóhelye.................................................................................................................

1.1.6. □Tartózkodási helye:………………………………………………………………

/Amennyiben lakóhelye és tartózkodási helye is van, X-szel jelölje, hogy melyik címen él életvitelszerűen./

1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ...................................................................

1.1.8. Állampolgársága: ....................................................................................................

1.1.9. Telefonszám, e-mail-cím (nem kötelező megadni): ...................................................................

1.2. A kérelmező családi állapota:

1.2.1. □ egyedülálló,

1.2.2. □ házastársával/élettársával él együtt.

1.3. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):

1.3.1. □ szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

1.3.2. □ EU kék kártyával rendelkező, vagy

1.3.3. □ bevándorolt/letelepedett, vagy

1.3.4. □ menekült/oltalmazott/hontalan.

1.4. A kérelmezővel azonos lakcímen élő házastársára/élettársára vonatkozó adatok:

1.4.1. Neve: ....................................................................................................................

1.4.2. Születési neve: ......................................................................................................

1.4.3. Anyja neve: ..........................................................................................................

1.4.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): ......................................................................

1.4.5. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .................................................................

1.5. A kérelmezővel azonos lakcímen élő eltartott gyermekek száma összesen: .................. fő.

3. Nyilatkozatok

3.1. A gyógyszer felírás a kérelemhez csatolt vevényen/elektronikus úton történt (a megfelelő szövegrész aláhúzással jelölendő).

3.2. Tudomásul veszem, hogy a szociális hatáskört gyakorló szerv ellenőrizheti a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát.

3.3. Hozzájárulok

3.3.1. a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás, valamint a jogosultság fennállásának ellenőrzése érdekében induló eljárás során történő felhasználásához.

3.3.2. ahhoz, hogy a jogosultság fennállásának ellenőrzéséhez a szociális hatáskört gyakorló szerv megkereséssel forduljon az adóhatósághoz.

3.4. (A kérelmező részéről:)

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

4.3.1.* életvitelszerűen a megadott lakóhelyemen/tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),

3.4.1. településszintű lakóhellyel rendelkezem [akkor kell aláhúznia, ha az Ön lakóhelyeként a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásában csak a bejelentett település neve (a fővárosban a kerület megjelölése) szerepel],

3.4.2. a családomban élő, a jelen kérelemben közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek az enyémmel megegyező lakcímen élnek,

3.4.3. ügyfélkapu regisztrációval rendelkezem: □ igen □ nem

3.4.4. hozzájárulok ahhoz, hogy a hatóság az eljárás során elektronikus úton tartson velem kapcsolatot: □ igen □ nem (Csak abban az esetben töltendő, ha a 3.4.3. pontra igen-nel válaszolt!)

3.4.5. a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

3.5. (A kérelmező házastársának/élettársának részéről:)

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Kelt: ........................................................................... ................................................................

kérelmező aláírása nagykorú hozzátartozók aláírása

4. TÁJÉKOZTATÓ

4.1. Gyógyszertámogatás állapítható meg havi egy alkalommal annak a személynek, illetve gyermeke jogán annak a törvényes képviselőnek, akinek családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg a 250 000 Ft-ot, aki egyedül él, és az egy főre jutó havi jövedelme nem haladja meg a 280 000 Ft-ot.

4.2. A kérelemhez mellékelni kell

4.2.1. a háziorvos, vagy szakorvos által a kérelmező, vagy a vele közös háztartásban élő családtagja nevére kiállított vevényt

4.2.2. az orvosi vevényen szereplő gyógyszer költségeiről szóló gyógyszertári igazolást.

4.2.3. Nem kell a kérelemhez mellékelni a 4.2.1. pontban meghatározott vevényt, amennyiben a gyógyszer felírás elektronikus úton történt. E tényt a kérelemben jelezni kell.

4.2.4. a jövedelem típusának megfelelő igazolást [nem kötelező csatolni az olyan jövedelemről szóló igazolást, amelyet más hatóság közhiteles nyilvántartása tartalmazza (pl: családi pótlék, gyes, nyugdíj, járási hivatal által folyósított ellátások, stb.)]

- a havi rendszerességgel járó – nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből (a továbbiakban együtt: vállalkozás) származó – jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét,

- a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát (adóbevallással már lezárt időszakot az illetékes NAV által kiadott jövedelemigazolással, a le nem zárt időszakot nyilatkozattal, vagy egyéb hitelt érdemlő módon).”