Mórágy Község Önkormányzat Képviselő-testülete a hulladékról szóló 2012. évi CLXXXV. törvény 88. (4) bekezdésében kapott felhatalmazás alapján, az Alaptörvény 32. cikk (1) bekezdésének a) pontjában, a Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény 13.§ (1) bekezdésében meghatározott feladatkörében eljárva a következőket rendeli el:

1. A rendelet célja

1.  § (1) Jelen rendelet célja:

a)   Mórágy Község lakosságának egészségvédelme, a község természeti és épített környezetének megóvása, a környezettudatos magatartás kialakítása a hulladékgazdálkodás eszközeivel;

b)      a hulladék által okozott terhelések minimalizálása, a település szennyezettségének elkerülése érdekében a képződött hulladék mennyiségének és veszélyességének csökkentése, a keletkező hulladék minél nagyobb arányú hasznosítása, a hulladék környezetkímélő ártalmatlanítása.

(2)  A rendelet céljának elérése érdekében a község közigazgatási területén minden tevékenységet úgy kell gyakorolni, hogy

a)   a település környezetét a lehető legkisebb mértékben terhelje, illetve a környezet terhelése és igénybevétele csökkenjen;

b)   biztosítsa a keletkező hulladék mennyiségének és minőségének megfelelő kezelését, hasznosítását, ártalmatlanítását.

(3)  Mórágy Község Önkormányzat Képviselő-testülete a hulladékgazdálkodási célok elérése érdekében érvényesíti a Ht.-ben foglalt alapelveket, meghatározza a hulladékgazdálkodás körében a hatáskörébe tartozó kérdésekben a hulladékgazdálkodás általános követelményeit, az érintettek jogait és kötelezettségeit.

2. Általános rendelkezések

2.    § (1) Mórágy Község Önkormányzat Képviselő-testülete (a továbbiakban: Képviselő-testület) a közszolgáltatás körébe tartozó hulladék rendszeres összegyűjtéséről, elszállításáról és ártalmatlanításáról kötelező helyi közszolgáltatás
útján gondoskodik.

(2) A kötelező helyi közszolgáltatás Mórágy község egész közigazgatási területére kiterjed.

(3)     A község közigazgatási területén lévő valamennyi ingatlan tulajdonosa, tulajdonosi közössége, használója, kezelője, önkormányzati tulajdonú lakás- és helyiség bérlője (a továbbiakban együtt: tulajdonos) az ingatlanon keletkező, illetve felgyülemlő települési szilárd hulladék összegyűjtéséről, elszállításáról, ártalmatlanításáról az e rendelet szerint szervezett kötelező közszolgáltatás igénybevétele útján köteles gondoskodni.

4. A rendelet előírásai nem vonatkoznak a veszélyes hulladékokra és a folyékony hulladékra.

(5) a.) A Közszolgáltató a közszolgáltatással összefüggő személyes adat kezelésére a HGTV 69/C. §. (1) bekezdése alapján, az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvényben, valamint jelen önkormányzati rendeletben foglalt mértékben és terjedelemben jogosult.

b.) A Közszolgáltató megfelelő technikai és szervezési intézkedésekkel köteles gondoskodni az adatok biztonságáról. Az adatokat védeni köteles különösen a jogosulatlan hozzáférés, megváltoztatás, nyilvánosságra hozás vagy törlés, illetőleg sérülés vagy megsemmisülés ellen.

c.) A Közszolgáltató a közszolgáltatással összefüggő személyes adatokat az ingatlantulajdonos, illetve az ingatlan nyilvántartásban szereplő jogosult azonosítására, a közszolgáltatás teljesítésével, jogszabályban előírt ellenőrzések végrehajtásával kapcsolatos feladatok ellátására, számlázásra, postázásra, közüzemi díjhátralékok behajtására használhatja fel.

d.) A Közszolgáltató nem jogosult az általa kezelt közszolgáltatással összefüggő személyes adat nyilvánosságra hozatalára.^[1]

 (6)   Gazdálkodó szervezet a termelési hulladékot elkülönítetten kell gyűjtse. A termelési hulladékra a termelési hulladékkal kapcsolatos tevékenységek végzéséről szóló kormányrendelet előírásait kell alkalmazni.

A nem természetes személy ingatlantulajdonos, azaz a jogi személy, illetve a jogi személyiséggel nem rendelkező gazdasági társaság a háztartási hulladékhoz hasonló hulladék részét képező vegyes hulladékot, amely az érintett ingatlan területén az elkülönített hulladékgyűjtésből visszamarad, a közszolgáltatónak köteles átadni.

7. Az ingatlantulajdonos, akinek ingatlanán közszolgáltatás körébe tartozó hulladék keletkezik, de az ingatlana egyidejűleg gazdálkodó szervezet cégnyilvántartásban bejegyzett székhelyéül, telephelyéül, vagy fióktelepéül is szolgál, köteles a közszolgáltatás körébe tartozó hulladékát a gazdálkodó szervezetnek az ingatlanon folytatott gazdasági tevékenysége során keletkezett hulladéktól elkülönítetten gyűjteni. E hulladék kezelésére is köteles a közszolgáltatást igénybe venni.

(8) Az önkormányzat és a Közszolgáltató az (1) bekezdésben meghatározott feladatok ellátására közszolgáltatási szerződésben állapodnak meg, melynek tartalmaznia kell:

a.) a szerződő felek megnevezését és azonosító adatait

b.) a közszolgáltatási szerződés tárgyát

c.) a közszolgáltatási teljesítésének kezdő napját

d.) a teljesítés helyét

e.) a begyűjtésre vonatkozó szabályokat

f.) a felek jogait és kötelezettségeit

g.) a közszolgáltatási díj megállapítását, a számlázásnak és a számla kiegyenlítésének módját

h.) a szerződés módosításának, felmondásának feltételeit

i.) az irányadó jogszabályok megnevezését

j.) polgári peres eljárás esetén a kizárólagos illetékességgel eljáró bíróság megjelölését^[2]

(9)    ^[3]

(10)      A helyi kötelező közszolgáltatással kapcsolatos szerződéses jogviszony létrejötte esetén a közszolgáltatás megszervezéséhez és a díjszámlázáshoz szükséges adatokat  a szerződés írásba foglalásának bármely okból történő elmaradása esetén az ingatlantulajdonos köteles a rendelet 1. számú függelékét képező Adatbejelentő lap felhasználásával bejelenteni a közszolgáltatónak.

3.§ (1)

(2) ^[4]

3. Szünetel a szolgáltatás igénybevétele a bejelentéstől számított legfeljebb 1 év időtartamra, ha a tárolóedényt egyedül használó, írásbeli közszolgáltatási szerződéssel rendelkező ingatlantulajdonos két naptári hónapnál hosszabb ideig az ingatlant életvitelszerűen nem használja, és az üresedés várható időtartamát előzetesen írásban leadott nyilatkozattal bejelenti a közszolgáltatónak. A szüneteltetésre vonatkozó igénybejelentés megismételhető. A bejelentésbe foglaltak valóságtartalmát a Közszolgáltató ellenőrizni jogosult. Ha az ingatlan a szüneteltetési időtartam lejárta előtt újra lakottá válik, annak tényét az ingatlantulajdonos köteles legalább 3 nappal korábban a Közszolgáltatónak bejelenteni.

4. A szüneteltetésre vonatkozó igényt legalább nyolc nappal a szünetelés kívánt kezdő időpontja előtt, az ingatlantulajdonos írásban a 2. számú függelék szerinti kérelem nyomtatványon köteles bejelenteni a közszolgáltatónak.

(5)^[5]     

3. A települési szilárd hulladékkal kapcsolatos közszolgáltatás ellátásának rendje

4.§. (1) Mórágy Község Önkormányzata közigazgatási területén a települési szilárd hulladékkezelési közszolgáltatás körében, a közszolgáltató szállítóeszközéhez rendszeresített gyűjtőedényben, a közterületen vagy az ingatlanon összegyűjtött és a közszolgáltató rendelkezésére bocsátott települési szilárd hulladék elhelyezés céljára történő rendszeres gyűjtésére, elszállítására és ártalmatlanítására jogosult Közszolgáltató a BONYCOM Nonprofit Kft a felek közt létrejött hulladékgazdálkodási közszolgáltatatási szerződés alapján.

A Közszolgáltató végzi az önkormányzat területén keletkező települési szilárd hulladékainak gyűjtését és elszállítását és gondoskodik a települési szilárd hulladék - környezetvédelmi hatóság által engedélyezett Összetételű és mennyiségű - elhelyezéséről és ártalmatlanításáról.^[6]

 (2) Mórágy Község Önkormányzata a Dél-Balaton és Sióvölgy Nagytérség regionális szilárdhulladék-gazdálkodási rendszer megvalósítására létrehozott Önkormányzati Konzorcium - a továbbiakban Konzorcium - tagjai által meghatározott sióvölgyi ellátási területhez és az e területre szervezett regionális hulladékkezelési közszolgáltatási rendszerhez tartozik.

5.  § (1) Az önkormányzat és a közszolgáltatók a települési hulladékkal kapcsolatos tevékenység ellátásáról részletes közszolgáltatási szerződésben állapodnak meg, amely tartalmazza a tevékenység ellátásának határnapjait és időtartamát is.

(2)   Települési szilárd hulladékot csak az erre a célra kijelölt és legálisan működtetett hulladéklerakó telepen, illetve hulladék udvarokban, a vonatkozó üzemeltetési szabályok és előírások szigorú betartásával szabad elhelyezni.

(3)    A kötelező helyi közszolgáltatás körébe tartozó tevékenységet kizárólag a Közszolgáltató végezhet.

4. A Képviselő-testület szilárd hulladékkal kapcsolatos feladatai

6.§.^[7]

5. Az ingatlan tulajdonosok kötelessége

7. § (1) A hulladékszállítási közszolgáltatás igénybevétele heti 1 alkalommal kötelező.

(2)    A szervezett közszolgáltatást igénybe vevők számára a szabványos tárolóedények használata kötelező kivéve a kijelölt gyűjtőponttal végzett rendszeres közszolgáltatás esetén. A kijelölt gyűjtőponton a Közszolgáltató köteles konténert elhelyezni a hulladék gyűjtése és elszállítása céljára, amelynek elszállításával eleget tesz a közszolgáltatási kötelezettségének.

A választható szabványos tárolóedények felsorolását a rendelet 1. melléklete tartalmazza.

(3)    A begyűjtés gyakoriságának figyelembevételével a tárolóedényt úgy kell megválasztani, hogy arányos legyen a keletkező hulladék mennyiségével és a szállítás gyakoriságával, de legalább 70 liter tárolókapacitás álljon rendelkezésre ingatlanonként.

A tárolóedények beszerzéséről (vásárlás, bérbevétel) az ingatlantulajdonos köteles gondoskodni, kivéve a kijelölt gyűjtőpontos begyűjtőhelyek esetén, ahol a konténereket a Közszolgáltató biztosítja.

4. Az ingatlantulajdonos az ingatlanon a gyűjtőedényzet kapacitásán felül közszolgáltatás körébe tartozó hulladékot nem halmozhat fel, nem semmisíthet meg, az ingatlanon keletkezett hulladékot közterületre nem helyezhet ki.

5. Az ingatlantulajdonos a közszolgáltatás körébe tartozó hulladékot köteles az elszállításra való átvételig gyűjteni, és tömörítés nélkül tárolni. Elszállításra kizárólag a Közszolgáltatónak adhatja át és kizárólag a Közszolgáltató által nyújtott szolgáltatást veheti igénybe.

(6)     Az ingatlantulajdonosnak a közszolgáltatás körébe tartozó hulladékot a Közszolgáltatónak elszállítás céljából történő átadásig úgy kell gyűjtenie, hogy az mások testi épségét, egészségét ne veszélyeztesse, az ingatlan környezetét ne szennyezze, az a környezetre bűzhatást ne okozzon, a közrendet és közbiztonságot ne zavarja.

7. A tárolóedényben nem szabad olyan anyagot elhelyezni (forró hamu, maró-, mérgező anyag, állati hulla, folyékony vagy befagyott zsiradék, gyúlékony vagy robbanóanyag, kő és épülettörmelék, nagyobb terjedelmű, súlyú tárgy, stb.), amely veszélyeztetheti a hulladékszállítással foglalkozó alkalmazott egészségét, vagy megrongálhatja a gyűjtőberendezést, illetve ártalmatlanítása során veszélyeztetheti a környezetét.

(8)Ha a Közszolgáltató alkalmazottai megállapítják, hogy a tárolóedényben a (7) bekezdésben megjelölt anyagot, tárgyat helyeztek el vagy az túltöltött, a kiürítést jogosultak megtagadni.

A kiürítés megtagadásáról a Közszolgáltató az ok feltüntetésével értesíti az ingatlantulajdonost. Az emiatt el nem szállított hulladék elszállításáról az ingatlantulajdonos köteles gondoskodni.

A Közszolgáltató jogosult megtagadni a hulladék elszállítását abban az esetben is, ha az ingatlantulajdonos kérelmére a szerződés szünetel.

(9)  A tárolóedényeket szükség szerint, de legalább évente két alkalommal ki kell tisztítani és fertőtleníteni. A 770 literes űrtartalomnál kisebb tárolóedények rendszeres tisztítása és fertőtlenítése az ingatlantulajdonos feladata, a 770 litertől 1100 liter űrtartalomig terjedő lakossági tárolóedények évi kétszeri tisztításáról az edény használójával kötött szerződés alapján a Közszolgáltató gondoskodik.

(10)   A tárolóedényeket bekerített ingatlanoknál a kerítésen belül kell tárolni, azokat csak a hulladékszállítás napján lehet közterületre kitenni.

Az ingatlantulajdonos köteles a tárolóedények előkészítő-, tároló helyét tisztán tartani, télen a hótól megtisztítani. A begyűjtés alkalmával szennyezett közterület tisztításáról a Közszolgáltató köteles gondoskodni.

(11)  Tilos a tárolóedények környékét, megközelítési útvonalát tárgyak elhelyezésével vagy parkoló gépjárművekkel oly módon elzárni, amely a tárolóedényeknek a gyakorlatban kialakult módon történő ürítését akadályozza.

8. § (1) A kötelező közszolgáltatásba újonnan bekapcsolódó ingatlantulajdonos a kommunális adóra történő bejelentkezését követően a Közszolgáltatónak köteles bejelenteni, hogy a közszolgáltatás igénybevételére kötelezetté vált. Tulajdonosváltozás esetén a bejelentési kötelezettség a régi és az új tulajdonost egyetemlegesen terheli.

2. Az ingatlantulajdonos köteles írásban, három nappal korábban bejelenteni a Közszolgáltatónak, ha ingatlanán az addig szokásos hulladékmennyiséget jelentősen meghaladó mennyiségű közszolgáltatás körébe tartozó hulladék keletkezése várható. A bejelentés alapján a Közszolgáltató köteles az ingatlantulajdonos által megjelölt időpontra, vagy időtartamra a hulladék adott mennyiségének megfelelő gyűjtéséhez, illetve elszállításához alkalmas nagyobb űrtartalmú, vagy további gyűjtőedényt, illetve a hulladék gyűjtésére alkalmas műanyagzsákot az ingatlantulajdonos rendelkezésére bocsátani, és a többletszolgáltatást a megfelelő térítési díj megfizetése ellenében teljesíteni.

3. Az ingatlantulajdonos a közszolgáltatásért díjat köteles fizetni, melynek

megfizetését jelenleg a Képviselő-testület döntése értelmében az önkormányzat átvállalt.

(3) Az ingatlantulajdonos a közszolgáltatásért díjat köteles fizetni.  A közszolgáltatás igénybevételéért díjfizetésre kötelezett ingatlantulajdonosokat terhelő díjhátralék adók módjára behajtható köztartozás.^[8]

(4)  Tilos a hulladékot

a) felhalmozni,

b) a komposztálható szerves hulladékok kivételével jogosultság nélkül - házilag -feldolgozni,

c) a papírhulladéknak a hagyományos tüzelésű berendezésben történő elégetése kivételével bármilyen módon megsemmisíteni.

(5) A Képviselő-testület üdülőingatlanokra vonatkozóan külön szabályozást nem állapít meg.^[9]

6. A közszolgáltató jogai és kötelezettségei

9.§ (1) A Közszolgáltató köteles a tárolóedények kiürítését kíméletesen, az elvárható gondossággal végezni.

2. A tárolóedényben okozott károkat a Közszolgáltató térítésmentesen köteles kijavítani, amennyiben a károkozás neki felróható okból következik be. A Közszolgáltatónak az ebből eredő karbantartási munkák, valamint a javítás időtartamára helyettesítő tárolóedényt kell biztosítania. Amennyiben a károkozás nem róható fel a Közszolgáltatónak, a használhatatlanná vált tárolóedények javítása, pótlása, illetve cseréje az ingatlantulajdonost terheli.

3. Az elhasználódott tárolóedény pótlásáról a mindenkori ingatlantulajdonosnak kell gondoskodnia.

4. A lakosság részére nyújtott közszolgáltatás keretében a nagydarabos hulladék (lom), szervezett gyűjtéséről és elszállításáról (lomtalanítás) évente egy alkalommal a Közszolgáltató az általa meghirdetett lomtalanítási időszak alatt térítésmentesen gondoskodik.

5. A lomtalanítás időpontjáról a Közszolgáltató 3 héttel korábban értesíti az Önkormányzatot, aki a helyben szokásos módon az időpontot közzéteszi. A lomtalanítás során építési törmelék és veszélyes hulladék nem kerül elszállításra.

6. A Közszolgáltató a rendelet hatálya alá tartozó ingatlanon keletkezett hulladékot a jelen rendeletben írt szabályok szerint köteles rendszeresen elszállítani a kijelölt hulladéklerakó telepre, illetve annak ártalmatlanításáról más, a szakmai környezetvédelmi szabályokat megtartó módon gondoskodni.

7. A közszolgáltatás körébe tartozó hulladék elhelyezése

10. § (1) A Közszolgáltató a Mórágy község közigazgatási területén gyűjtött és átvett közszolgáltatás körébe tartozó hulladékot kizárólag erre a célra létesített és az Önkormányzat által kijelölt hulladékkezelőben ártalmatlaníthatja.

(2) A háztartásokból származó elkülönítetten gyűjtött hulladékot (papír, fém, műanyag) az ingatlantulajdonos az erre a célra szolgáló szelektív hulladékgyűjtő edényzetbe helyezhet el, melynek elszállításáról a Közszolgáltató gondoskodik.^[10]

8. A közszolgáltatás díja

11.§ (1)^[11]

(2)   A Közszolgáltató a számlát az önkormányzat és gazdálkodó szervezeteknek havonta küldi meg.

11.§ Az állam által az állami hulladékgazdálkodási közfeladat ellátására alapított Nemzeti Hulladékgazdálkodási Koordináló és Vagyonkezelő Zártkörűen Működő Részvénytársaság legalább negyedévente számlát bocsát ki a lakosság részére.^[12]

                      9. A lomtalanítással kapcsolatos jogok és kötelezettségek

12. § (1) A nagy darabos alkalmi háztartási hulladék (lom) és a zöld hulladék gyűjtéséről (lombtalanítás) a Közszolgáltató évi 1-1 alkalommal, külön egyeztetett időpontokban, gondoskodik, mely térítésmentes. További lomtalanítás(ok) szervezése esetén azok elvégzéséről a Közszolgáltató az Önkormányzattal kötött  szerződésben foglaltaknak megfelelően gondoskodik. Az akcióról a Közszolgáltató és az Önkormányzat közösen tájékoztatja a lakosságot.

(2) Gazdálkodó szervezetek és díjfizetés szempontjából azonos szervek az (1) bekezdésben meghatározott lomtalanítási akciót nem vehetik igénybe.

(3) A lomtalanításra meghirdetett időpontban az ingatlantulajdonos a rendszeresített gyűjtési helyen a hulladékot úgy helyezheti el, hogy az a jármű- és gyalogosforgalmat ne zavarja, a zöldterületeket és a növényzetet ne károsítsa, továbbá ne járjon baleset, vagy károkozás veszélyének előidézésével.

10. A közterületen keletkező települési szilárd hulladékokkal kapcsolatos közszolgáltatás

13.    § (1) A közterületeken keletkező háztartási és egyéb hulladékot kizárólag a
kijelölt hulladéklerakóban lehet elhelyezni.

2. Ha a közterületen elhagyott, illetve ellenőrizetlen körülmények között elhelyezett hulladék - ideértve a településtisztasági feladatok körébe tartozó hulladékot is - korábbi birtokosa vagy tulajdonosa a hulladék elszállítására és kezelésére vonatkozó kötelezettségének nem tesz eleget, a hulladék elszállításáról és kezeléséről a települési önkormányzat a közszolgáltatóval vagy más hulladékgazdálkodási engedéllyel rendelkező gazdálkodó szervezettel kötött szerződés útján gondoskodik.

Aki közterületen közterület használati engedélyhez kötött árusító, szolgáltató, kereskedelmi, vagy egyéb tevékenységet végez, vagy kíván végezni, illetve közterületi rendezvényt szervez, köteles azt a Közszolgáltatónak bejelenteni és a Közszolgáltatóval a közterületen végzendő tevékenység időtartamára, valamint a várható hulladék fajtájára, összetételére és mennyiségére figyelemmel szerződést kötni.

       11.  A szilárd települési hulladék kezelésével kapcsolatos közszolgáltatás hivatali feladatai

14.§ (1)

(2)^[13]

12. A rendelet alkalmazásával kapcsolatos egyéb rendelkezések.

15. § A Közszolgáltató minden naptári év novemberi hónapjában köteles beszámolni a Képviselő-testület előtt a hulladékgazdálkodási közszolgáltatási tevékenységéről, melyhez a Közös  Hivatal kiegészítő véleményt készít.

13. Záró rendelkezések

16.  § (1) E rendelet 2013. július 1. napján léphatályba.
(2) Hatályát veszti: a település hulladékgazdálkodásáról szóló 9/2003.(V.5.) önkormányzati rendelete, valamint az ezt módosító 14/2004.(XII.18.), 1/2007.(II:1.), 15/2007.(X.3.), 18/2007.(XI.28), 14/2010.(XII.15.) és a 15/2012.(XII.14.) önkormányzati rendelet,

Mórágy, 2013.dember 17.

 Glöckner Henrik                                                            Bakó Józsefné

    polgármester                                                                    jegyző

Egységes szerkezetbe foglalva: 2016. július 4.

                                                                                  Bakó Józsefné

                                                                                        jegyző

1. számú melléklet

7/2013.(VI.21.) önkormányzati rendelethez

A választható szabványos tárolóedények:

  70 literes

  80 literes

110 literes

120 literes

1. számú függelék

Adatbejelentő lap

Alulírott, név:.......................................................... települési szilárd hulladékkal kapcsolatos

közszolgáltatási szerződés megkötése / módosítása céljából az alábbiak szerint nyilatkozom.

a közszolgáltatással érintett ingatlan megnevezése:

A) A közszolgáltatást igénybe vevő megnevezése és azonosító adatai:

1.) Magánszemély adatai:

Név:...............................................................................

Lakcím:.........................................................................

Születési hely, idő:........................................................

Anyja neve:....................................................................

2.) Gazdálkodó szervezet, intézmény, társasház stb. adatai:

Cím:.................................................................................

Bankszámlaszám:...........................................................

Adószám:....................................................

Cég képviselője:....................................

Lakcím, székhely:..........................................................

Értesítési cím:................................................................

Kérjük a megfelelő adatot az edényméret alá számmal beírni!

C.) A fizetés módja:   átutalással

                                   közszolgáltató által megküldött csekken

Kérjük a megfelelőt X-el megjelölni!

Vállalom, hogy lakcímem megváltozása, elköltözésem, ingatlanom elidegenítése, az ingatlan használatának szünetelése, a tárolóedény, illetve annak számában történő megváltozása esetén ennek tényét 8 napon belül, írásban bejelentem a közszolgáltatónak.

Kelt:.......................................................

aláírás

2. számú függelék

Kérelem

Alulírott                                                                                                                                 (név)

..........................................................................   szám alatti  lakos kérem, hogy a Mórágy

.........................................................  szám alatti ingatlanra a kommunális hulladék szállítás szüneteltetéséhez   szükséges   igazolást   kiadni   szíveskedjen.   Kijelentem, hogy  a  fent megnevezett ingatlan üresen áll, az életvitelszerűen nem lakják.

Mórágy..........................................................

ingatlan tulajdonos aláírása

Nyilatkozat

Alulírott személyek igazoljuk és büntetőjogi felelősségünk tudatában kijelentjük, hogy a fenti

kérelemben szereplő ingatlan tudomásunk szerint……………………………….napjától

üresen áll, azt életvitelszerűen nem lakják.

Mórágy...............................................................................

név                                                                                         név

lakcím                                                                                    lakcím

személyi igazolvány szám                                             személyi igazolvány szám

                   aláírás                                                                                     aláírás