Keszthely Város Önkormányzata Képviselő-testületének 8/2019.(III.28.) önkormányzati rendelete
Keszthely Város Önkormányzata Képviselő-testülete 8/2019. (III. 28.) önkormányzati rendelete a szociális ellátások helyi rendszeréről szóló 6/2015. (II. 26.) önkormányzati rendelet módosításáról
Hatályos: 2019. 03. 29- 2019. 03. 29Keszthely Város Önkormányzata Képviselő-testületének 8/2019.(III.28.) önkormányzati rendelete
Keszthely Város Önkormányzata Képviselő-testülete 8/2019. (III. 28.) önkormányzati rendelete a szociális ellátások helyi rendszeréről szóló 6/2015. (II. 26.) önkormányzati rendelet módosításáról
2019-03-29-tól 2019-03-30-ig
Keszthely Város Önkormányzata Képviselő-testülete az Alaptörvény 32. cikk (2) bekezdésében és a Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény 13.§ (1) bekezdés 8. pontjában rögzített feladatkörében eljárva, a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 1.§ (2) bekezdése, 10.§ (1) bekezdése, 26.§-a, 32.§ (3) bekezdése, 45.§-a, 48.§ (4) bekezdése, 58/B.§ (2) bekezdése, 132.§ (4) bekezdése, valamint a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény (továbbiakban: Gyvt.) 18.§ (2) bekezdése, 29.§ (2) bekezdés e) pontja és 148.§ (5) bekezdése alapján a következőket rendeli el.
1. § A szociális ellátások helyi rendszeréről szóló 5/2016. (II.26.) (továbbiakban: Rendelet)
5.§ az alábbiakkal egészül ki:
„5.§ Elemi kár, rendkívüli krízishelyzet esetén benyújtott eseti támogatási kérelem elbírálásánál a jövedelmi viszonyoktól indokolt esetben el lehet térni.”
2. § A Rendelet 9.§ (3) bekezdése az alábbiak szerint módosul:
„9.§ (3) Egy naptári éven belül ugyanaz a család, illetve személy a 9.§ (1) bekezdés b), c), f) és g) pontja alapján nyújtott támogatásban – legfeljebb az öregségi nyugdíjminimum háromszorosának megfelelő összegben részesülhet.”
3.§ A Rendelet 10.§ (3) bekezdése az alábbiakban módosul:
„10.§ (3) Lakhatási támogatásra jogosult az a személy, aki a kérelemben megjelölt lakásban keszthelyi lakcímmel rendelkezik, abban életvitelszerűen lakik, és annak tulajdonosa, vagy bérlője, továbbá akinek a háztartásában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg a mindenkori öregségi nyugdíjminimum 160%-át, egyedülálló esetében pedig a mindenkori öregségi nyugdíjminimum 270%-át, és a háztartás tagjai egyikének sincs Szt. szerinti vagyona.”
4.§ A Rendelet 10.§ (4) bekezdése az alábbiak szerint módosul :
„10.§ (4) A lakhatási támogatás összege 5000,- Ft/hó.”
5.§ A Rendelet 11.§ (1) bekezdése az alábbiak szerint módosul:
11.§ (1) Kérelemre gyógyszertámogatás biztosítható rászorultsági alapon annak a személynek, akinek családjában az egy főre jutó jövedelem a mindenkori öregségi nyugdíjminimum összegének 170%-át, egyedül élő esetében pedig ezen összegnek 300%-át nem haladja meg, és a havi rendszeres gyógyszerfogyasztásának költsége, vagy gyógyászati segédeszközének térítési díja a jövedelmének 10%-át meghaladja.”
6.§ A Rendelet 11.§ (2) bekezdése az alábbiak szerint módosul:
„11.§ (2) A támogatás összege személyenként évente három alkalommal maximum a benyújtott gyógyszerköltség 70%-a, éves szinten maximum 30.000,- Ft.”
7.§ A Rendelet 12.§ (1) bekezdése az alábbiakban módosul:
„12.§ (1) A támogatásra a kérelmező akkor jogosult, ha a családban az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg a mindenkori öregségi nyugdíjminimum 280%-át.”
8.§ A Rendelet 13.§ (1) bekezdése az alábbiak szerint módosul:
„13.§ (1) Támogatás nyújtható kérelemre annak, aki a meghalt személy eltemettetéséről gondoskodott annak ellenére, hogy arra nem volt köteles, vagy tartásra köteles hozzátartozó volt ugyan, de a temetési költségek viselése a saját, illetve családja létfenntartását veszélyezteti, továbbá akinek családjában az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg a mindenkori öregségi nyugdíjminimum 180%-át, egyedül élő esetében a mindenkori öregségi nyugdíjminimum összegének 350%-át.”
9.§ A Rendelet 14.§ (1) bekezdése az alábbiak szerint módosul:
„14.§ (1) Kérelemre vagy hivatalból települési támogatást kell nyújtani annak a személynek, aki önmaga, illetve családja létfenntartásáról más módon nem tud gondoskodni, vagy alkalmanként jelentkező nem várt többletkiadások – így különösen betegséghez, halálesethez, elemi kár elhárításához, egyéb rendkívüli élethelyzet vagy létfenntartást veszélyeztető körülmény (krízishelyzet) megoldásához, a válsághelyzetben lévő várandós anya gyermekének megtartásához, iskoláztatáshoz, a gyermek fogadásának előkészítéséhez, a nevelésbe vett gyermek családjával való kapcsolattartásához, a gyermek családba való visszakerülésének elősegítéséhez kapcsolódó kiadásokhoz – vagy a gyermek hátrányos helyzete miatt anyagi segítségre szorul és a családban az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg a mindenkori öregségi nyugdíjminimum 180%-át, egyedülálló esetében pedig a mindenkori öregségi nyugdíjminimum 350%-át.”
10.§ A Rendelet 15.§ (1) bekezdése az alábbiak szerint módosul:
„15.§ (1) Tűzifa juttatásban részesülhet az az öregségi, rokkantsági nyugdíjra, illetve rokkantsági járadékra jogosult kérelmező, akinek az egy főre jutó havi nettó jövedelme, családban élő esetében a mindenkori öregségi nyugdíjminimum 270%-át, egyedülálló esetében a mindenkori öregségi nyugdíjminimum 350%-át nem haladja meg és a tűzifa beszerzéséről más módon gondoskodni nem tud.”
11.§ A Rendelet 16/A.§ (2) bekezdése az alábbiak szerint módosul:
„16/A.§ (2) A támogatás mértéke az igénylő részére megállapított gondozási díj 40%-a.”
12.§ A Rendelet 1-9. mellékletei helyébe jelen Rendelet 1-9. melléklete lép.
13.§ (1) Jelen Rendelet a kihirdetését követő napon lép hatályba és rendelkezéseit a hatályba-lépését követően indult ügyekben kell alkalmazni.
(2) Jelen Rendelet a hatályba lépést követő napon hatályát veszti.
(3) Hatályát veszti a Rendelet 15. § (7) bekezdése.
Ruzsics Ferenc Dr. Horváth Teréz
polgármester jegyző
- melléklet
LAKHATÁSI TÁMOGATÁS
TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS KÉRELEM
- Személyi adatok:
Neve: .......................................................................
Születési neve: ......................................................
Anyja neve: ...........................................................
Születés helye, ideje: ......................................................................................................................
Lakóhely: _____ irányítószám ......................................................................................... település
................................................. utca/út/tér ....... házszám .......... épület/lépcsőház ........... emelet, ajtó
Tartózkodási hely: _____ irányítószám .......................................................................... település
.............................................. utca/út/tér ............ házszám .......... épület/lépcsőház .......... emelet, ajtó
(A lakóhely és a tartózkodási hely megadásakor a lakcímnyilvántartásba bejelentett lakóhelyet, tartózkodási helyet kell feltüntetni)
Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ): _ _ _ - _ _ _ - _ _ _
Bankszámlaszáma: ………………………………………………………………
Állampolgársága: ...................................................................................................
(Nem magyar állampolgár esetén fel kell tüntetni, ha a személy bevándorolt, letelepedett, oltalmazott vagy menekült jogállású.)
Telefonszám: ..............................................................................................
Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ............ fő.
Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:
A | B | C | D | |
Név | Születési helye, ideje | Anyja neve | Társadalombiztosítási Azonosító | |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
5. | ||||
6. |
II.) Jövedelmi adatok
| | A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) jövedelme | A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon jövedelme | | ||
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre/foglalkoztatásra irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz | ||||||
2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem | ||||||
3. Nyugellátás, megváltozott munkaképességű személyek ellátásai (például rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás), korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, balettművészeti életjáradék, átmeneti bányászjáradék, időskorúak járadéka, a nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások emeléséről szóló jogszabály hatálya alá tartozó ellátás | ||||||
4. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) | ||||||
5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátások | ||||||
6. Egyéb jövedelem (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) | ||||||
7. A család összes nettó jövedelme | ||||||
8. A család összes nettó jövedelmét csökkentő | ||||||
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki!): ........................ Ft/hó.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti.
Keszthely, 201.……………………………..
…….……………………………………
az ellátást igénylő vagy törvényes képviselője aláírása
Vagyonnyilatkozat
I. A kérelmező személyes adatai
Neve: ............................................................................................................................
Születési neve: .............................................................................................................
Anyja neve: ..................................................................................................................
Születési hely, év, hó, nap: ..........................................................................................
Lakóhely: .....................................................................................................................
Tartózkodási hely: .......................................................................................................
Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .......................................................................
II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona
A. Ingatlanok
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat):
- címe: ........................................... város/község ................................ út/utca .......... hsz.,…..
- alapterülete: ........... m2,- tulajdoni hányad: ...........................,- a szerzés ideje: .............. év.
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat):
- címe: ........................................ város/község ........................... út/utca ............. hsz.,……...
- alapterülete: ........... m2,- tulajdoni hányad: ...........................,- a szerzés ideje: .............. év.
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- vagy épületrész-tulajdon (vagy állandó használat):- megnevezése .................................... (pl. zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs),
- címe: ........................................... város/község ......................... út/utca ............. hsz.,……..
- alapterülete: ........... m2,- tulajdoni hányad: ...........................,- a szerzés ideje: .............. év.
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat):
- megnevezése: ......................................................................................................................
- címe: ........................................... város/község ....................... út/utca ............ hsz., (pontos cím hiányában: ...................... helyrajzi szám),- alapterülete: ........... m2,- tulajdoni hányad: ...........................,- a szerzés ideje: ................ év. Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
B. Egyéb vagyontárgyak
Gépjármű adatai:
a) személygépkocsi: ................................................................ típus .................. rendszám
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ...............................................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok:
................................................................................. (pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog). A gépjárművet mozgáskorlátozottságra tekintettel tartják fenn:
igen nem
(a megfelelő aláhúzandó).
b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű:
................................................................................................. típus .................. rendszám
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ..............................................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok:
................................................................................. (pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog).
III. Nyilatkozatok
1. Felelősségem tudatában kijelentem [a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő], hogy
a) fizetési számlával nem rendelkezem, vagy
b) az alábbi fizetési számlával rendelkezem (valamennyi megjelölendő):
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ..............................................................................
fizetési számla száma: ......................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ........................................................................
2. Felelősségem tudatában kijelentem [a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő], hogy a velem együttélő közeli hozzátartozóm
a) fizetési számlával nem rendelkezik, vagy
b) az alábbi fizetési számlával rendelkezik (valamennyi megjelölendő):
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ..............................................................................
fizetési számla száma: ......................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ........................................................................
3. Tudomásul veszem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeinek megállapítása érdekében a hatóság a fentiekben megjelölt pénzforgalmi szolgáltató felé megkereséssel élhet a fizetési számlán kezelt összeg tekintetében.
4. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap
................................................
aláírás
Megjegyzés:
Ha a kérelmező vagy vele együttélő közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Ha a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.
** Becsült forgalmi értékként a gépjármű kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.”
2. melléklet
GYÓGYSZERTÁMOGATÁS
TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS KÉRELEM
- Személyi adatok:
Neve: .......................................................................
Születési neve: ......................................................
Anyja neve: ...........................................................
Születés helye, ideje: ......................................................................................................................
Lakóhely: _____ irányítószám ......................................................................................... település
................................................. utca/út/tér ....... házszám .......... épület/lépcsőház ........... emelet, ajtó
Tartózkodási hely: _____ irányítószám .......................................................................... település
.............................................. utca/út/tér ............ házszám .......... épület/lépcsőház .......... emelet, ajtó
(A lakóhely és a tartózkodási hely megadásakor a lakcímnyilvántartásba bejelentett lakóhelyet, tartózkodási helyet kell feltüntetni)
Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ): _ _ _ - _ _ _ - _ _ _
Bankszámlaszáma: ………………………………………………………………
Állampolgársága: ...................................................................................................
(Nem magyar állampolgár esetén fel kell tüntetni, ha a személy bevándorolt, letelepedett, oltalmazott vagy menekült jogállású.)
Telefonszám: ..............................................................................................
Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ............ fő.
Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:
A | B | C | D | |
Név | Születési helye, ideje | Anyja neve | Társadalombiztosítási Azonosító | |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
5. | ||||
6. |
II.) Jövedelmi adatok
| | A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) jövedelme | A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon jövedelme | | ||
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre/foglalkoztatásra irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz | ||||||
2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem | ||||||
3. Nyugellátás, megváltozott munkaképességű személyek ellátásai (például rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás), korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, balettművészeti életjáradék, átmeneti bányászjáradék, időskorúak járadéka, a nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások emeléséről szóló jogszabály hatálya alá tartozó ellátás | ||||||
4. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) | ||||||
5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátások | ||||||
6. Egyéb jövedelem (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) | ||||||
7. A család összes nettó jövedelme | ||||||
8. A család összes nettó jövedelmét csökkentő | ||||||
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki!): ........................ Ft/hó.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti.
Keszthely, 201.……………………………..
…….……………………………………
az ellátást igénylő vagy törvényes képviselője aláírása
Vagyonnyilatkozat
I. A kérelmező személyes adatai
Neve: ............................................................................................................................
Születési neve: .............................................................................................................
Anyja neve: ..................................................................................................................
Születési hely, év, hó, nap: ..........................................................................................
Lakóhely: .....................................................................................................................
Tartózkodási hely: .......................................................................................................
Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .......................................................................
II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona
A. Ingatlanok
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat):
- címe: ........................................... város/község ................................ út/utca .......... hsz.,…..
- alapterülete: ........... m2,- tulajdoni hányad: ...........................,- a szerzés ideje: .............. év.
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat):
- címe: ........................................ város/község ........................... út/utca ............. hsz.,……...
- alapterülete: ........... m2,- tulajdoni hányad: ...........................,- a szerzés ideje: .............. év.
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- vagy épületrész-tulajdon (vagy állandó használat):- megnevezése .................................... (pl. zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs),
- címe: ........................................... város/község ......................... út/utca ............. hsz.,……..
- alapterülete: ........... m2,- tulajdoni hányad: ...........................,- a szerzés ideje: .............. év.
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat):
- megnevezése: ......................................................................................................................
- címe: ........................................... város/község ....................... út/utca ............ hsz., (pontos cím hiányában: ...................... helyrajzi szám),- alapterülete: ........... m2,- tulajdoni hányad: ...........................,- a szerzés ideje: ................ év. Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
B. Egyéb vagyontárgyak
Gépjármű adatai:
a) személygépkocsi: ................................................................ típus .................. rendszám
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ...............................................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok:
................................................................................. (pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog). A gépjárművet mozgáskorlátozottságra tekintettel tartják fenn:
igen nem
(a megfelelő aláhúzandó).
b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű:
................................................................................................. típus .................. rendszám
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ..............................................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok:
................................................................................. (pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog).
III. Nyilatkozatok
1. Felelősségem tudatában kijelentem [a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő], hogy
a) fizetési számlával nem rendelkezem, vagy
b) az alábbi fizetési számlával rendelkezem (valamennyi megjelölendő):
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ..............................................................................
fizetési számla száma: ......................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ........................................................................
2. Felelősségem tudatában kijelentem [a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő], hogy a velem együttélő közeli hozzátartozóm
a) fizetési számlával nem rendelkezik, vagy
b) az alábbi fizetési számlával rendelkezik (valamennyi megjelölendő):
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ..............................................................................
fizetési számla száma: ......................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ........................................................................
3. Tudomásul veszem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeinek megállapítása érdekében a hatóság a fentiekben megjelölt pénzforgalmi szolgáltató felé megkereséssel élhet a fizetési számlán kezelt összeg tekintetében.
4. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap
................................................
aláírás
Megjegyzés:
Ha a kérelmező vagy vele együttélő közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Ha a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.
** Becsült forgalmi értékként a gépjármű kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.”
Igazolás havi gyógyszerköltségről
Biztosított neve: ……………………………………………..……………..……………..
Lakcíme: ……………………………………………………………….………..…………
TAJ száma: ..……………………….. szül.hely., idő: ……………………………….…….
Közgyógyellátásra jogosító igazolvánnyal rendelkezik-e: igen nem *
*megfelelő rész aláhúzandó
A biztosított rendszeresen szedett havi gyógyszerei:
Gyógyszer neve (Orvos tölti ki!) | A Biztosított által fizetendő díj (Gyógyszertár tölti ki!) |
Összesen (Ft): |
Keszthely, 201…………………………… Keszthely, 201……………………………
……………………………… ………………………………
kezelő/házi orvos gyógyszertár
aláírása, bélyegzője aláírása, bélyegzője
Nyilatkozatok:
Tudomásul veszem, hogy:
- a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság útján - ellenőrizheti a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát,
- köteles vagyok a feltüntetett adatokban bekövetkezett változást 15 napon belül bejelenteni az eljáró hatóságnak
- hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.
Felelősségem tudatában kijelentem, hogy:
- életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),
- a családomban élő közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek életvitelszerűen az enyémmel megegyező lakcímen élnek,
- a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Keszthely, 201.……………………………..
…….……………………………………
az ellátást igénylő vagy törvényes képviselője aláírása
Kitöltési utasítás:
1. Lakóhelyként a lakcímet igazoló hatósági igazolványon szereplő állandó lakóhely vagy tartózkodási hely címét kell feltüntetni.
2. Közeli hozzátartozó a házastárs, élettárs, a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerin tanulmányokat folytató, a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek.
Korhatárra tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt.
A 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa.
3. Egy háztartásban élő közeli hozzátartozók jövedelmét hozzátartozók szerint kell feltüntetni.
4. Rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét kell szerepeltetni.
5. Nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni.
6. A jövedelem-nyilatkozatban feltüntetett jövedelmekről a típusának megfelelő igazolást, vagy annak fénymásolatát (nyugdíjszelvény, munkáltatói igazolás, szerződés, adóigazolás) a jövedelem-nyilatkozathoz csatolni kell.
7. Az egy főre jutó havi nettó családi jövedelem a havi családi összjövedelem osztva a közeli hozzátartozók számával.
3. melléklet
RENDKÍVÜLI GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁS
TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS KÉRELEM
- Személyi adatok:
Neve: .......................................................................
Születési neve: ......................................................
Anyja neve: ...........................................................
Születés helye, ideje: ......................................................................................................................
Lakóhely: _____ irányítószám ......................................................................................... település
................................................. utca/út/tér ....... házszám .......... épület/lépcsőház ........... emelet, ajtó
Tartózkodási hely: _____ irányítószám .......................................................................... település
.............................................. utca/út/tér ............ házszám .......... épület/lépcsőház .......... emelet, ajtó
(A lakóhely és a tartózkodási hely megadásakor a lakcímnyilvántartásba bejelentett lakóhelyet, tartózkodási helyet kell feltüntetni)
Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ): _ _ _ - _ _ _ - _ _ _
Bankszámlaszáma: ………………………………………………………………
Állampolgársága: ...................................................................................................
(Nem magyar állampolgár esetén fel kell tüntetni, ha a személy bevándorolt, letelepedett, oltalmazott vagy menekült jogállású.)
Telefonszám: ..............................................................................................
Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ............ fő.
Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:
A | B | C | D | |
Név | Születési helye, ideje | Anyja neve | Társadalombiztosítási Azonosító | |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
5. | ||||
6. |
II.) Jövedelmi adatok
| | A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) jövedelme | A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon jövedelme | | ||
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre/foglalkoztatásra irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz | ||||||
2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem | ||||||
3. Nyugellátás, megváltozott munkaképességű személyek ellátásai (például rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás), korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, balettművészeti életjáradék, átmeneti bányászjáradék, időskorúak járadéka, a nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások emeléséről szóló jogszabály hatálya alá tartozó ellátás | ||||||
4. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) | ||||||
5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátások | ||||||
6. Egyéb jövedelem (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) | ||||||
7. A család összes nettó jövedelme | ||||||
8. A család összes nettó jövedelmét csökkentő | ||||||
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki!): ........................ Ft/hó.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti.
Keszthely, 201.……………………………..
…….……………………………………
az ellátást igénylő vagy törvényes képviselője aláírása
Vagyonnyilatkozat
I. A kérelmező személyes adatai
Neve: ............................................................................................................................
Születési neve: .............................................................................................................
Anyja neve: ..................................................................................................................
Születési hely, év, hó, nap: ..........................................................................................
Lakóhely: .....................................................................................................................
Tartózkodási hely: .......................................................................................................
Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .......................................................................
II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona
A. Ingatlanok
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat):
- címe: ........................................... város/község ................................ út/utca .......... hsz.,…..
- alapterülete: ........... m2,- tulajdoni hányad: ...........................,- a szerzés ideje: .............. év.
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat):
- címe: ........................................ város/község ........................... út/utca ............. hsz.,……...
- alapterülete: ........... m2,- tulajdoni hányad: ...........................,- a szerzés ideje: .............. év.
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- vagy épületrész-tulajdon (vagy állandó használat):- megnevezése .................................... (pl. zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs),
- címe: ........................................... város/község ......................... út/utca ............. hsz.,……..
- alapterülete: ........... m2,- tulajdoni hányad: ...........................,- a szerzés ideje: .............. év.
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat):
- megnevezése: ......................................................................................................................
- címe: ........................................... város/község ....................... út/utca ............ hsz., (pontos cím hiányában: ...................... helyrajzi szám),- alapterülete: ........... m2,- tulajdoni hányad: ...........................,- a szerzés ideje: ................ év. Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
B. Egyéb vagyontárgyak
Gépjármű adatai:
a) személygépkocsi: ................................................................ típus .................. rendszám
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ...............................................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok:
................................................................................. (pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog). A gépjárművet mozgáskorlátozottságra tekintettel tartják fenn:
igen nem
(a megfelelő aláhúzandó).
b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű:
................................................................................................. típus .................. rendszám
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ..............................................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok:
................................................................................. (pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog).
III. Nyilatkozatok
1. Felelősségem tudatában kijelentem [a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő], hogy
a) fizetési számlával nem rendelkezem, vagy
b) az alábbi fizetési számlával rendelkezem (valamennyi megjelölendő):
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ..............................................................................
fizetési számla száma: ......................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ........................................................................
2. Felelősségem tudatában kijelentem [a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő], hogy a velem együttélő közeli hozzátartozóm
a) fizetési számlával nem rendelkezik, vagy
b) az alábbi fizetési számlával rendelkezik (valamennyi megjelölendő):
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ..............................................................................
fizetési számla száma: ......................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ........................................................................
3. Tudomásul veszem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeinek megállapítása érdekében a hatóság a fentiekben megjelölt pénzforgalmi szolgáltató felé megkereséssel élhet a fizetési számlán kezelt összeg tekintetében.
4. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap
................................................
aláírás
Megjegyzés:
Ha a kérelmező vagy vele együttélő közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Ha a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.
** Becsült forgalmi értékként a gépjármű kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.”
Gyermekek beiskolázását és nevelését segítő támogatás
Kérelem indokolása: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
A kérelemhez csatolom a gyermek(ek) iskolalátogatási/tanulói, hallgatói jogviszony igazolását.
Nyilatkozatok:
Tudomásul veszem, hogy:
- a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság útján - ellenőrizheti a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát,
- köteles vagyok a feltüntetett adatokban bekövetkezett változást 15 napon belül bejelenteni az eljáró hatóságnak
- hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.
Felelősségem tudatában kijelentem, hogy:
- életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),
- a családomban élő közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek életvitelszerűen az enyémmel megegyező lakcímen élnek,
- a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Keszthely, 201.……………………………..
…….……………………………………
az ellátást igénylő vagy törvényes képviselője aláírása
Kitöltési utasítás:
1. Lakóhelyként a lakcímet igazoló hatósági igazolványon szereplő állandó lakóhely vagy tartózkodási hely címét kell feltüntetni.
2. Közeli hozzátartozó a házastárs, élettárs, a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerin tanulmányokat folytató, a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek.
Korhatárra tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt.
A 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa.
3. Egy háztartásban élő közeli hozzátartozók jövedelmét hozzátartozók szerint kell feltüntetni.
4. Rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét kell szerepeltetni.
5. Nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni.
6. A jövedelem-nyilatkozatban feltüntetett jövedelmekről a típusának megfelelő igazolást, vagy annak fénymásolatát (nyugdíjszelvény, munkáltatói igazolás, szerződés, adóigazolás) a jövedelem-nyilatkozathoz csatolni kell.
7. Az egy főre jutó havi nettó családi jövedelem a havi családi összjövedelem osztva a közeli hozzátartozók számával.
4. melléklet
ARANY JÁNOS TEHETSÉGGONDOZÓ PROGRAM
TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS KÉRELEM
- Személyi adatok:
Neve: .......................................................................
Születési neve: ......................................................
Anyja neve: ...........................................................
Születés helye, ideje: ......................................................................................................................
Lakóhely: _____ irányítószám ......................................................................................... település
................................................. utca/út/tér ....... házszám .......... épület/lépcsőház ........... emelet, ajtó
Tartózkodási hely: _____ irányítószám .......................................................................... település
.............................................. utca/út/tér ............ házszám .......... épület/lépcsőház .......... emelet, ajtó
(A lakóhely és a tartózkodási hely megadásakor a lakcímnyilvántartásba bejelentett lakóhelyet, tartózkodási helyet kell feltüntetni)
Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ): _ _ _ - _ _ _ - _ _ _
Állampolgársága: ...................................................................................................
(Nem magyar állampolgár esetén fel kell tüntetni, ha a személy bevándorolt, letelepedett, oltalmazott vagy menekült jogállású.)
Telefonszám: ..............................................................................................
Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ............ fő.
Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:
A | B | C | D | |
Név | Születési helye, ideje | Anyja neve | Társadalombiztosítási Azonosító | |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
5. | ||||
6. |
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatokat a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 18. § alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv nyilvántartásában rögzíti.
Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához, az adatkezeléshez.
Keszthely, 201.……………………………..
…….……………………………………
az ellátást igénylő vagy törvényes képviselője aláírása
Tájékoztató
A szülő vagy a gyermek törvényes képviselője jogosult az önkormányzathoz egyszeri támogatási igény benyújtására, amennyiben gyermeke a középiskolai felvételi eljárás során az Arany János Tehetséggondozó Programnak előkészítő évfolyamára, 9/Ny. nyelvi előkészítő évfolyamra vagy két tanítási nyelvű oktatásban 9/Kny. évfolyamra felvételt nyer, és megállapodást kötött vagy köt valamely, az Arany János tehetséggondozó programban résztvevő intézménnyel.
A támogatási kérelemhez szükséges csatolni az intézmény értesítését a programba történő befogadásról, illetve iskolalátogatási igazolást.
5. melléklet
TEMETÉSI TÁMOGATÁS
TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS KÉRELEM
- Személyi adatok:
Neve: .......................................................................
Születési neve: ......................................................
Anyja neve: ...........................................................
Születés helye, ideje: ......................................................................................................................
Lakóhely: _____ irányítószám ......................................................................................... település
................................................. utca/út/tér ....... házszám .......... épület/lépcsőház ........... emelet, ajtó
Tartózkodási hely: _____ irányítószám .......................................................................... település
.............................................. utca/út/tér ............ házszám .......... épület/lépcsőház .......... emelet, ajtó
(A lakóhely és a tartózkodási hely megadásakor a lakcímnyilvántartásba bejelentett lakóhelyet, tartózkodási helyet kell feltüntetni)
Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ): _ _ _ - _ _ _ - _ _ _
Bankszámlaszáma: ………………………………………………………………
Állampolgársága: ...................................................................................................
(Nem magyar állampolgár esetén fel kell tüntetni, ha a személy bevándorolt, letelepedett, oltalmazott vagy menekült jogállású.)
Telefonszám: ..............................................................................................
Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ............ fő.
Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:
A | B | C | D | |
Név | Születési helye, ideje | Anyja neve | Társadalombiztosítási Azonosító | |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
5. | ||||
6. |
II.) Jövedelmi adatok
| | A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) jövedelme | A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon jövedelme | | ||
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre/foglalkoztatásra irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz | ||||||
2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem | ||||||
3. Nyugellátás, megváltozott munkaképességű személyek ellátásai (például rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás), korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, balettművészeti életjáradék, átmeneti bányászjáradék, időskorúak járadéka, a nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások emeléséről szóló jogszabály hatálya alá tartozó ellátás | ||||||
4. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) | ||||||
5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátások | ||||||
6. Egyéb jövedelem (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) | ||||||
7. A család összes nettó jövedelme | ||||||
8. A család összes nettó jövedelmét csökkentő | ||||||
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki!): ........................ Ft/hó.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti.
Keszthely, 201.……………………………..
…….……………………………………
az ellátást igénylő vagy törvényes képviselője aláírása
Vagyonnyilatkozat
I. A kérelmező személyes adatai
Neve: ............................................................................................................................
Születési neve: .............................................................................................................
Anyja neve: ..................................................................................................................
Születési hely, év, hó, nap: ..........................................................................................
Lakóhely: .....................................................................................................................
Tartózkodási hely: .......................................................................................................
Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .......................................................................
II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona
A. Ingatlanok
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat):
- címe: ........................................... város/község ................................ út/utca .......... hsz.,…..
- alapterülete: ........... m2,- tulajdoni hányad: ...........................,- a szerzés ideje: .............. év.
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat):
- címe: ........................................ város/község ........................... út/utca ............. hsz.,……...
- alapterülete: ........... m2,- tulajdoni hányad: ...........................,- a szerzés ideje: .............. év.
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- vagy épületrész-tulajdon (vagy állandó használat):- megnevezése .................................... (pl. zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs),
- címe: ........................................... város/község ......................... út/utca ............. hsz.,……..
- alapterülete: ........... m2,- tulajdoni hányad: ...........................,- a szerzés ideje: .............. év.
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat):
- megnevezése: ......................................................................................................................
- címe: ........................................... város/község ....................... út/utca ............ hsz., (pontos cím hiányában: ...................... helyrajzi szám),- alapterülete: ........... m2,- tulajdoni hányad: ...........................,- a szerzés ideje: ................ év. Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
B. Egyéb vagyontárgyak
Gépjármű adatai:
a) személygépkocsi: ................................................................ típus .................. rendszám
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ...............................................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok:
................................................................................. (pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog). A gépjárművet mozgáskorlátozottságra tekintettel tartják fenn:
igen nem
(a megfelelő aláhúzandó).
b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű:
................................................................................................. típus .................. rendszám
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ..............................................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok:
................................................................................. (pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog).
III. Nyilatkozatok
1. Felelősségem tudatában kijelentem [a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő], hogy
a) fizetési számlával nem rendelkezem, vagy
b) az alábbi fizetési számlával rendelkezem (valamennyi megjelölendő):
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ..............................................................................
fizetési számla száma: ......................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ........................................................................
2. Felelősségem tudatában kijelentem [a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő], hogy a velem együttélő közeli hozzátartozóm
a) fizetési számlával nem rendelkezik, vagy
b) az alábbi fizetési számlával rendelkezik (valamennyi megjelölendő):
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ..............................................................................
fizetési számla száma: ......................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ........................................................................
3. Tudomásul veszem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeinek megállapítása érdekében a hatóság a fentiekben megjelölt pénzforgalmi szolgáltató felé megkereséssel élhet a fizetési számlán kezelt összeg tekintetében.
4. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap
................................................
aláírás
Megjegyzés:
Ha a kérelmező vagy vele együttélő közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Ha a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.
** Becsült forgalmi értékként a gépjármű kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.”
Elhunyt hozzátartozó eltemettetésének költségeihez hozzájárulás
Kérem, hogy a 201……………………....... napján elhunyt …….……………………………… nevű ………………………………….……………………..…………… lakcímű hozzátartozóm eltemettetéséhez segélyt megállapítani szíveskedjen.
Az elhunyt szülőm, nagyszülőm, testvérem, gyermekem, vagy ..………...….……………hozzátartozóm volt.
Az elhunyt hadirokkant volt-e:* igen – nem; Temetési hozzájárulásban részesült-e:* igen – nem
Közgyógyellátási igazolvánnyal rendelkezette-e:* igen – nem
Halotti anyakönyvi kivonat száma: ……………………………………..
/(*) Megfelelő rész aláhúzandó!/
A kérelemhez csatolom a nevemre kiállított temetési számla egy példányát.
Nyilatkozatok:
Tudomásul veszem, hogy:
- a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság útján - ellenőrizheti a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát,
- köteles vagyok a feltüntetett adatokban bekövetkezett változást 15 napon belül bejelenteni az eljáró hatóságnak
- hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.
Felelősségem tudatában kijelentem, hogy:
- életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),
- a családomban élő közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek életvitelszerűen az enyémmel megegyező lakcímen élnek,
- a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Keszthely, 201.……………………………..
…….……………………………………
az ellátást igénylő vagy törvényes képviselője aláírása
Kitöltési utasítás:
1. Lakóhelyként a lakcímet igazoló hatósági igazolványon szereplő állandó lakóhely vagy tartózkodási hely címét kell feltüntetni.
2. Közeli hozzátartozó a házastárs, élettárs, a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerin tanulmányokat folytató, a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek.
Korhatárra tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt.
A 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa.
3. Egy háztartásban élő közeli hozzátartozók jövedelmét hozzátartozók szerint kell feltüntetni.
4. Rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét kell szerepeltetni.
5. Nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni.
6. A jövedelem-nyilatkozatban feltüntetett jövedelmekről a típusának megfelelő igazolást, vagy annak fénymásolatát (nyugdíjszelvény, munkáltatói igazolás, szerződés, adóigazolás) a jövedelem-nyilatkozathoz csatolni kell.
7. Az egy főre jutó havi nettó családi jövedelem a havi családi összjövedelem osztva a közeli hozzátartozók számával.
6. melléklet
ESETI ELLÁTÁS
TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS KÉRELEM
- Személyi adatok:
Neve: .......................................................................
Születési neve: ......................................................
Anyja neve: ...........................................................
Születés helye, ideje: ......................................................................................................................
Lakóhely: _____ irányítószám ......................................................................................... település
................................................. utca/út/tér ....... házszám .......... épület/lépcsőház ........... emelet, ajtó
Tartózkodási hely: _____ irányítószám .......................................................................... település
.............................................. utca/út/tér ............ házszám .......... épület/lépcsőház .......... emelet, ajtó
(A lakóhely és a tartózkodási hely megadásakor a lakcímnyilvántartásba bejelentett lakóhelyet, tartózkodási helyet kell feltüntetni)
Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ): _ _ _ - _ _ _ - _ _ _
Bankszámlaszáma: ………………………………………………………………
Állampolgársága: ...................................................................................................
(Nem magyar állampolgár esetén fel kell tüntetni, ha a személy bevándorolt, letelepedett, oltalmazott vagy menekült jogállású.)
Telefonszám: ..............................................................................................
Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ............ fő.
Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:
A | B | C | D | |
Név | Születési helye, ideje | Anyja neve | Társadalombiztosítási Azonosító | |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
5. | ||||
6. |
II.) Jövedelmi adatok
| | A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) jövedelme | A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon jövedelme | | ||
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre/foglalkoztatásra irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz | ||||||
2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem | ||||||
3. Nyugellátás, megváltozott munkaképességű személyek ellátásai (például rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás), korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, balettművészeti életjáradék, átmeneti bányászjáradék, időskorúak járadéka, a nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások emeléséről szóló jogszabály hatálya alá tartozó ellátás | ||||||
4. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) | ||||||
5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátások | ||||||
6. Egyéb jövedelem (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) | ||||||
7. A család összes nettó jövedelme | ||||||
8. A család összes nettó jövedelmét csökkentő | ||||||
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki!): ........................ Ft/hó.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti.
Keszthely, 201.……………………………..
…….……………………………………
az ellátást igénylő vagy törvényes képviselője aláírása
Vagyonnyilatkozat
I. A kérelmező személyes adatai
Neve: ............................................................................................................................
Születési neve: .............................................................................................................
Anyja neve: ..................................................................................................................
Születési hely, év, hó, nap: ..........................................................................................
Lakóhely: .....................................................................................................................
Tartózkodási hely: .......................................................................................................
Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .......................................................................
II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona
A. Ingatlanok
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat):
- címe: ........................................... város/község ................................ út/utca .......... hsz.,…..
- alapterülete: ........... m2,- tulajdoni hányad: ...........................,- a szerzés ideje: .............. év.
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat):
- címe: ........................................ város/község ........................... út/utca ............. hsz.,……...
- alapterülete: ........... m2,- tulajdoni hányad: ...........................,- a szerzés ideje: .............. év.
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- vagy épületrész-tulajdon (vagy állandó használat):- megnevezése .................................... (pl. zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs),
- címe: ........................................... város/község ......................... út/utca ............. hsz.,……..
- alapterülete: ........... m2,- tulajdoni hányad: ...........................,- a szerzés ideje: .............. év.
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat):
- megnevezése: ......................................................................................................................
- címe: ........................................... város/község ....................... út/utca ............ hsz., (pontos cím hiányában: ...................... helyrajzi szám),- alapterülete: ........... m2,- tulajdoni hányad: ...........................,- a szerzés ideje: ................ év. Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
B. Egyéb vagyontárgyak
Gépjármű adatai:
a) személygépkocsi: ................................................................ típus .................. rendszám
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ...............................................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok:
................................................................................. (pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog). A gépjárművet mozgáskorlátozottságra tekintettel tartják fenn:
igen nem
(a megfelelő aláhúzandó).
b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű:
................................................................................................. típus .................. rendszám
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ..............................................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok:
................................................................................. (pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog).
III. Nyilatkozatok
1. Felelősségem tudatában kijelentem [a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő], hogy
a) fizetési számlával nem rendelkezem, vagy
b) az alábbi fizetési számlával rendelkezem (valamennyi megjelölendő):
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ..............................................................................
fizetési számla száma: ......................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ........................................................................
2. Felelősségem tudatában kijelentem [a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő], hogy a velem együttélő közeli hozzátartozóm
a) fizetési számlával nem rendelkezik, vagy
b) az alábbi fizetési számlával rendelkezik (valamennyi megjelölendő):
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ..............................................................................
fizetési számla száma: ......................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ........................................................................
3. Tudomásul veszem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeinek megállapítása érdekében a hatóság a fentiekben megjelölt pénzforgalmi szolgáltató felé megkereséssel élhet a fizetési számlán kezelt összeg tekintetében.
4. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap
................................................
aláírás
Megjegyzés:
Ha a kérelmező vagy vele együttélő közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Ha a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.
** Becsült forgalmi értékként a gépjármű kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.”
Létfenntartást segítő támogatás
Kérelem indokolása: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nyilatkozatok:
Tudomásul veszem, hogy:
- a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság útján - ellenőrizheti a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát,
- köteles vagyok a feltüntetett adatokban bekövetkezett változást 15 napon belül bejelenteni az eljáró hatóságnak
- hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.
Felelősségem tudatában kijelentem, hogy:
- életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),
- a családomban élő közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek életvitelszerűen az enyémmel megegyező lakcímen élnek,
- a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Keszthely, 201.……………………………..
…….……………………………………
az ellátást igénylő vagy törvényes képviselője aláírása
Kitöltési utasítás:
1. Lakóhelyként a lakcímet igazoló hatósági igazolványon szereplő állandó lakóhely vagy tartózkodási hely címét kell feltüntetni.
2. Közeli hozzátartozó a házastárs, élettárs, a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerin tanulmányokat folytató, a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek.
Korhatárra tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt.
A 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa.
3. Egy háztartásban élő közeli hozzátartozók jövedelmét hozzátartozók szerint kell feltüntetni.
4. Rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét kell szerepeltetni.
5. Nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni.
6. A jövedelem-nyilatkozatban feltüntetett jövedelmekről a típusának megfelelő igazolást, vagy annak fénymásolatát (nyugdíjszelvény, munkáltatói igazolás, szerződés, adóigazolás) a jövedelem-nyilatkozathoz csatolni kell.
7. Az egy főre jutó havi nettó családi jövedelem a havi családi összjövedelem osztva a közeli hozzátartozók számával
7. melléklet
TŰZIFA TÁMOGATÁS
TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS KÉRELEM
- Személyi adatok:
Neve: .......................................................................
Születési neve: ......................................................
Anyja neve: ...........................................................
Születés helye, ideje: ......................................................................................................................
Lakóhely: _____ irányítószám ......................................................................................... település
................................................. utca/út/tér ....... házszám .......... épület/lépcsőház ........... emelet, ajtó
Tartózkodási hely: _____ irányítószám .......................................................................... település
.............................................. utca/út/tér ............ házszám .......... épület/lépcsőház .......... emelet, ajtó
(A lakóhely és a tartózkodási hely megadásakor a lakcímnyilvántartásba bejelentett lakóhelyet, tartózkodási helyet kell feltüntetni)
Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ): _ _ _ - _ _ _ - _ _ _
Bankszámlaszáma: ………………………………………………………………
Állampolgársága: ...................................................................................................
(Nem magyar állampolgár esetén fel kell tüntetni, ha a személy bevándorolt, letelepedett, oltalmazott vagy menekült jogállású.)
Telefonszám: ..............................................................................................
Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ............ fő.
Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:
A | B | C | D | |
Név | Születési helye, ideje | Anyja neve | Társadalombiztosítási Azonosító | |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
5. | ||||
6. |
II.) Jövedelmi adatok
| | A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) jövedelme | A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon jövedelme | | ||
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre/foglalkoztatásra irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz | ||||||
2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem | ||||||
3. Nyugellátás, megváltozott munkaképességű személyek ellátásai (például rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás), korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, balettművészeti életjáradék, átmeneti bányászjáradék, időskorúak járadéka, a nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások emeléséről szóló jogszabály hatálya alá tartozó ellátás | ||||||
4. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) | ||||||
5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátások | ||||||
6. Egyéb jövedelem (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) | ||||||
7. A család összes nettó jövedelme | ||||||
8. A család összes nettó jövedelmét csökkentő | ||||||
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki!): ........................ Ft/hó.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti.
Keszthely, 201.……………………………..
…….……………………………………
az ellátást igénylő vagy törvényes képviselője aláírása
Vagyonnyilatkozat
I. A kérelmező személyes adatai
Neve: ............................................................................................................................
Születési neve: .............................................................................................................
Anyja neve: ..................................................................................................................
Születési hely, év, hó, nap: ..........................................................................................
Lakóhely: .....................................................................................................................
Tartózkodási hely: .......................................................................................................
Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .......................................................................
II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona
A. Ingatlanok
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat):
- címe: ........................................... város/község ................................ út/utca .......... hsz.,…..
- alapterülete: ........... m2,- tulajdoni hányad: ...........................,- a szerzés ideje: .............. év.
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat):
- címe: ........................................ város/község ........................... út/utca ............. hsz.,……...
- alapterülete: ........... m2,- tulajdoni hányad: ...........................,- a szerzés ideje: .............. év.
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- vagy épületrész-tulajdon (vagy állandó használat):- megnevezése .................................... (pl. zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs),
- címe: ........................................... város/község ......................... út/utca ............. hsz.,……..
- alapterülete: ........... m2,- tulajdoni hányad: ...........................,- a szerzés ideje: .............. év.
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat):
- megnevezése: ......................................................................................................................
- címe: ........................................... város/község ....................... út/utca ............ hsz., (pontos cím hiányában: ...................... helyrajzi szám),- alapterülete: ........... m2,- tulajdoni hányad: ...........................,- a szerzés ideje: ................ év. Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
B. Egyéb vagyontárgyak
Gépjármű adatai:
a) személygépkocsi: ................................................................ típus .................. rendszám
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ...............................................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok:
................................................................................. (pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog). A gépjárművet mozgáskorlátozottságra tekintettel tartják fenn:
igen nem
(a megfelelő aláhúzandó).
b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű:
................................................................................................. típus .................. rendszám
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ..............................................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok:
................................................................................. (pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog).
III. Nyilatkozatok
1. Felelősségem tudatában kijelentem [a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő], hogy
a) fizetési számlával nem rendelkezem, vagy
b) az alábbi fizetési számlával rendelkezem (valamennyi megjelölendő):
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ..............................................................................
fizetési számla száma: ......................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ........................................................................
2. Felelősségem tudatában kijelentem [a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő], hogy a velem együttélő közeli hozzátartozóm
a) fizetési számlával nem rendelkezik, vagy
b) az alábbi fizetési számlával rendelkezik (valamennyi megjelölendő):
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ..............................................................................
fizetési számla száma: ......................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ........................................................................
3. Tudomásul veszem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeinek megállapítása érdekében a hatóság a fentiekben megjelölt pénzforgalmi szolgáltató felé megkereséssel élhet a fizetési számlán kezelt összeg tekintetében.
4. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap
................................................
aláírás
Megjegyzés:
Ha a kérelmező vagy vele együttélő közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Ha a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.
** Becsült forgalmi értékként a gépjármű kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.”
Tűzifa támogatás
Kérelem indokolása: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tudomásul veszem, hogy nem részesülhet tűzifa juttatásban az a kérelmező, akinek háztartása részére lakhatási támogatás került megállapításra.
…….……………………………………
az ellátást igénylő aláírása
Nyilatkozatok:
Tudomásul veszem, hogy:
- a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság útján - ellenőrizheti a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát,
- köteles vagyok a feltüntetett adatokban bekövetkezett változást 15 napon belül bejelenteni az eljáró hatóságnak
- hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.
Felelősségem tudatában kijelentem, hogy:
- életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),
- a családomban élő közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek életvitelszerűen az enyémmel megegyező lakcímen élnek,
- a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Keszthely, 201.……………………………..
…….……………………………………
az ellátást igénylő vagy törvényes képviselője aláírása
Kitöltési utasítás:
1. Lakóhelyként a lakcímet igazoló hatósági igazolványon szereplő állandó lakóhely vagy tartózkodási hely címét kell feltüntetni.
2. Közeli hozzátartozó a házastárs, élettárs, a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerin tanulmányokat folytató, a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek.
Korhatárra tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt.
A 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa.
3. Egy háztartásban élő közeli hozzátartozók jövedelmét hozzátartozók szerint kell feltüntetni.
4. Rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét kell szerepeltetni.
5. Nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni.
6. A jövedelem-nyilatkozatban feltüntetett jövedelmekről a típusának megfelelő igazolást, vagy annak fénymásolatát (nyugdíjszelvény, munkáltatói igazolás, szerződés, adóigazolás) a jövedelem-nyilatkozathoz csatolni kell.
7. Az egy főre jutó havi nettó családi jövedelem a havi családi összjövedelem osztva a közeli hozzátartozók számával.
8. melléklet
EGYSZERŰSÍTETT FOGLALKOZTATÁS
KÉRELEM
TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS (TERMÉSZETBENI)
- Személyi adatok:
Neve: .......................................................................
Születési neve: ......................................................
Anyja neve: ...........................................................
Születés helye, ideje: ......................................................................................................................
Lakóhely: _____ irányítószám ......................................................................................... település
................................................. utca/út/tér ....... házszám .......... épület/lépcsőház ........... emelet, ajtó
Tartózkodási hely: _____ irányítószám .......................................................................... település
.............................................. utca/út/tér ............ házszám .......... épület/lépcsőház .......... emelet, ajtó
(A lakóhely és a tartózkodási hely megadásakor a lakcímnyilvántartásba bejelentett lakóhelyet, tartózkodási helyet kell feltüntetni)
Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ): _ _ _ - _ _ _ - _ _ _
Bankszámlaszáma: ................................................................................................
Állampolgársága: ...................................................................................................
(Nem magyar állampolgár esetén fel kell tüntetni, ha a személy bevándorolt, letelepedett, oltalmazott vagy menekült jogállású.)
Telefonszám: ..............................................................................................
Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ............ fő.
Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:
A | B | C | D | |
Név | Születési helye, ideje | Anyja neve | Társadalombiztosítási Azonosító | |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
5. | ||||
6. |
II.) Jövedelmi adatok
| | A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) jövedelme | A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon jövedelme | | ||
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre/foglalkoztatásra irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz | ||||||
2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem | ||||||
3. Nyugellátás, megváltozott munkaképességű személyek ellátásai (például rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás), korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, balettművészeti életjáradék, átmeneti bányászjáradék, időskorúak járadéka, a nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások emeléséről szóló jogszabály hatálya alá tartozó ellátás | ||||||
4. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) | ||||||
5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátások | ||||||
6. Egyéb jövedelem (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) | ||||||
7. A család összes nettó jövedelme | ||||||
8. A család összes nettó jövedelmét csökkentő | ||||||
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki!): ........................ Ft/hó.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti.
Keszthely, 201.……………………………..
…….……………………………………
az ellátást igénylő vagy törvényes képviselője aláírása
Vagyonnyilatkozat
I. A kérelmező személyes adatai
Neve: ............................................................................................................................
Születési neve: .............................................................................................................
Anyja neve: ..................................................................................................................
Születési hely, év, hó, nap: ..........................................................................................
Lakóhely: .....................................................................................................................
Tartózkodási hely: .......................................................................................................
Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .......................................................................
II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona
A. Ingatlanok
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat):
- címe: ........................................... város/község ................................ út/utca .......... hsz.,…..
- alapterülete: ........... m2,- tulajdoni hányad: ...........................,- a szerzés ideje: .............. év.
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat):
- címe: ........................................ város/község ........................... út/utca ............. hsz.,……...
- alapterülete: ........... m2,- tulajdoni hányad: ...........................,- a szerzés ideje: .............. év.
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- vagy épületrész-tulajdon (vagy állandó használat):- megnevezése .................................... (pl. zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs),
- címe: ........................................... város/község ......................... út/utca ............. hsz.,……..
- alapterülete: ........... m2,- tulajdoni hányad: ...........................,- a szerzés ideje: .............. év.
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat):
- megnevezése: ......................................................................................................................
- címe: ........................................... város/község ....................... út/utca ............ hsz., (pontos cím hiányában: ...................... helyrajzi szám),- alapterülete: ........... m2,- tulajdoni hányad: ...........................,- a szerzés ideje: ................ év. Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
B. Egyéb vagyontárgyak
Gépjármű adatai:
a) személygépkocsi: ................................................................ típus .................. rendszám
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ...............................................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok:
................................................................................. (pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog). A gépjárművet mozgáskorlátozottságra tekintettel tartják fenn:
igen nem
(a megfelelő aláhúzandó).
b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű:
................................................................................................. típus .................. rendszám
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ..............................................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok:
................................................................................. (pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog).
III. Nyilatkozatok
1. Felelősségem tudatában kijelentem [a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő], hogy
a) fizetési számlával nem rendelkezem, vagy
b) az alábbi fizetési számlával rendelkezem (valamennyi megjelölendő):
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ..............................................................................
fizetési számla száma: ......................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ........................................................................
2. Felelősségem tudatában kijelentem [a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő], hogy a velem együttélő közeli hozzátartozóm
a) fizetési számlával nem rendelkezik, vagy
b) az alábbi fizetési számlával rendelkezik (valamennyi megjelölendő):
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ..............................................................................
fizetési számla száma: ......................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ........................................................................
3. Tudomásul veszem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeinek megállapítása érdekében a hatóság a fentiekben megjelölt pénzforgalmi szolgáltató felé megkereséssel élhet a fizetési számlán kezelt összeg tekintetében.
4. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap
................................................
aláírás
Megjegyzés:
Ha a kérelmező vagy vele együttélő közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Ha a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.
** Becsült forgalmi értékként a gépjármű kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.”
Kérelem indokolása: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
MUNKÁRA KÉSZ ÉS KÉPES ÁLLAPOTBAN VAGYOK
…….……………………………………
az ellátást igénylő aláírása
Nyilatkozatok:
Tudomásul veszem, hogy:
- a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság útján - ellenőrizheti a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát,
- köteles vagyok a feltüntetett adatokban bekövetkezett változást 15 napon belül bejelenteni az eljáró hatóságnak
- hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.
Felelősségem tudatában kijelentem, hogy:
- életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),
- a családomban élő közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek életvitelszerűen az enyémmel megegyező lakcímen élnek,
- a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Keszthely, 201.……………………………..
…….……………………………………
az ellátást igénylő vagy törvényes képviselője aláírása
Kitöltési utasítás:
1. Lakóhelyként a lakcímet igazoló hatósági igazolványon szereplő állandó lakóhely vagy tartózkodási hely címét kell feltüntetni.
2. Közeli hozzátartozó a házastárs, élettárs, a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerin tanulmányokat folytató, a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek.
Korhatárra tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt.
A 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa.
3. Egy háztartásban élő közeli hozzátartozók jövedelmét hozzátartozók szerint kell feltüntetni.
4. Rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét kell szerepeltetni.
5. Nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni.
6. A jövedelem-nyilatkozatban feltüntetett jövedelmekről a típusának megfelelő igazolást, vagy annak fénymásolatát (nyugdíjszelvény, munkáltatói igazolás, szerződés, adóigazolás) a jövedelem-nyilatkozathoz csatolni kell.
7. Az egy főre jutó havi nettó családi jövedelem a havi családi összjövedelem osztva a közeli hozzátartozók számával..
9. melléklet
Házi segítségnyújtásért fizetendő térítési díj támogatása
TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS KÉRELEM
- Személyi adatok:
Neve: .....................................................................................................................................
Születési neve: .................................................................................................................
Anyja neve: .........................................................................................................................
Születés helye, ideje:……................................................................................................
Lakóhely: _____ irányítószám ............................................................................ település
........................... utca/út/tér ....... házszám .......... épület/lépcsőház ........... emelet, ajtó
Tartózkodási hely: _____ irányítószám.......................................................... település
.......................................... utca/út/tér ............ házszám .......... épület/lépcsőház .......... emelet, ajtó
(A lakóhely és a tartózkodási hely megadásakor a lakcímnyilvántartásba bejelentett lakóhelyet, tartózkodási helyet kell feltüntetni)
Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ): _ _ _ - _ _ _ - _ _ _
Bankszámlaszáma: ……………………………………………………………….
Állampolgársága: ...................................................................................................
(Nem magyar állampolgár esetén fel kell tüntetni, ha a személy bevándorolt, letelepedett, oltalmazott vagy menekült jogállású.)
Telefonszám: ..............................................................................................
Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ............ fő.
Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:
A | B | C | D | |
Név | Születési helye, ideje | Anyja neve | Társadalombiztosítási Azonosító | |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. |
II. Jövedelmi adatok
| | A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) jövedelme | A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon jövedelme | | ||
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre/foglalkoztatásra irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz | ||||||
2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem | ||||||
3. Nyugellátás, megváltozott munkaképességű személyek ellátásai (például rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás), korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, balettművészeti életjáradék, átmeneti bányászjáradék, időskorúak járadéka, a nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások emeléséről szóló jogszabály hatálya alá tartozó ellátás | ||||||
4. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) | ||||||
5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátások | ||||||
6. Egyéb jövedelem (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) | ||||||
7. A család összes nettó jövedelme | ||||||
8. A család összes nettó jövedelmét csökkentő | ||||||
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki!): ........................ Ft/hó.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti.
Keszthely, 201.……………………………..
…….……………………………………
az ellátást igénylő vagy törvényes képviselője aláírása
Vagyonnyilatkozat
I. A kérelmező személyes adatai
Neve: ............................................................................................................................
Születési neve: .............................................................................................................
Anyja neve: ..................................................................................................................
Születési hely, év, hó, nap: ..........................................................................................
Lakóhely: .....................................................................................................................
Tartózkodási hely: .......................................................................................................
Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .......................................................................
II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona
A. Ingatlanok
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat):
- címe: ........................................... város/község ................................ út/utca .......... hsz.,…..
- alapterülete: ........... m2,- tulajdoni hányad: ...........................,- a szerzés ideje: .............. év.
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat):
- címe: ........................................ város/község ........................... út/utca ............. hsz.,……...
- alapterülete: ........... m2,- tulajdoni hányad: ...........................,- a szerzés ideje: .............. év.
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- vagy épületrész-tulajdon (vagy állandó használat):- megnevezése .................................... (pl. zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs),
- címe: ........................................... város/község ......................... út/utca ............. hsz.,……..
- alapterülete: ........... m2,- tulajdoni hányad: ...........................,- a szerzés ideje: .............. év.
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat):
- megnevezése: ......................................................................................................................
- címe: ........................................... város/község ....................... út/utca ............ hsz., (pontos cím hiányában: ...................... helyrajzi szám),- alapterülete: ........... m2,- tulajdoni hányad: ...........................,- a szerzés ideje: ................ év. Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
B. Egyéb vagyontárgyak
Gépjármű adatai:
a) személygépkocsi: ................................................................ típus .................. rendszám
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ...............................................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok:
................................................................................. (pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog). A gépjárművet mozgáskorlátozottságra tekintettel tartják fenn:
igen nem
(a megfelelő aláhúzandó).
b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű:
................................................................................................. típus .................. rendszám
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ..............................................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok:
................................................................................. (pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog).
III. Nyilatkozatok
1. Felelősségem tudatában kijelentem [a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő], hogy
a) fizetési számlával nem rendelkezem, vagy
b) az alábbi fizetési számlával rendelkezem (valamennyi megjelölendő):
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ..............................................................................
fizetési számla száma: ......................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ........................................................................
2. Felelősségem tudatában kijelentem [a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő], hogy a velem együttélő közeli hozzátartozóm
a) fizetési számlával nem rendelkezik, vagy
b) az alábbi fizetési számlával rendelkezik (valamennyi megjelölendő):
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ..............................................................................
fizetési számla száma: ......................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg .........................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: .............................................................................
fizetési számla száma: .....................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ........................................................................
3. Tudomásul veszem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeinek megállapítása érdekében a hatóság a fentiekben megjelölt pénzforgalmi szolgáltató felé megkereséssel élhet a fizetési számlán kezelt összeg tekintetében.
4. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap
................................................
aláírás
Megjegyzés:
Ha a kérelmező vagy vele együttélő közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Ha a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.
** Becsült forgalmi értékként a gépjármű kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.”
Házi segítségnyújtásért fizetendő
térítési díj támogatása
Gondozónő javaslata:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……..…………………
gondozónő aláírása
Nyilatkozatok:
Tudomásul veszem, hogy:
- a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság útján - ellenőrizheti a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát,
- köteles vagyok a feltüntetett adatokban bekövetkezett változást 15 napon belül bejelenteni az eljáró hatóságnak
- hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.
- a támogatás megállapítása esetén közvetlen utalással a Keszthely és Környéke Többcélú Kistérségi Társulás felé történik.
Felelősségem tudatában kijelentem, hogy:
- életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),
- a családomban élő közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek életvitelszerűen az enyémmel megegyező lakcímen élnek,
- a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Keszthely, 201.……………………………..
…….……………………………………
az ellátást igénylő vagy törvényes képviselője aláírása
Kitöltési utasítás:
1. Lakóhelyként a lakcímet igazoló hatósági igazolványon szereplő állandó lakóhely vagy tartózkodási hely címét kell feltüntetni.
2. Közeli hozzátartozó a házastárs, élettárs, a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerin tanulmányokat folytató, a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek.
Korhatárra tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt.
A 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa.
3. Egy háztartásban élő közeli hozzátartozók jövedelmét hozzátartozók szerint kell feltüntetni.
4. Rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét kell szerepeltetni.
5. Nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni.
6. A jövedelem-nyilatkozatban feltüntetett jövedelmekről a típusának megfelelő igazolást, vagy annak fénymásolatát (nyugdíjszelvény, munkáltatói igazolás, szerződés, adóigazolás) a jövedelem-nyilatkozathoz csatolni kell.
7. Az egy főre jutó havi nettó családi jövedelem a havi családi összjövedelem osztva a közeli hozzátartozók számával.