Keszthely Város Önkormányzata Képviselő-testületének 6/2016.(III.31.) önkormányzati rendelete

a szociális ellátások helyi rendszeréről szóló 6/2015. (II. 26.) önkormányzati rendelet módosításáról

Hatályos: 2016. 04. 01- 2016. 04. 01

Keszthely Város Önkormányzata Képviselő-testületének 6/2016.(III.31.) önkormányzati rendelete

a szociális ellátások helyi rendszeréről szóló 6/2015. (II. 26.) önkormányzati rendelet módosításáról

2016-04-01-tól 2016-04-02-ig

Keszthely Város Önkormányzata Képviselő-testülete

6/2016. (III. 31.) önkormányzati rendelete

a szociális ellátások helyi rendszeréről szóló

6/2015. (II. 26.) önkormányzati rendelet módosításáról

Keszthely Város Önkormányzata Képviselő-testülete az Alaptörvény 32. cikk (2) bekezdésében és a Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény 13.§ (1) bekezdés 8. pontjában rögzített, valamint a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény alapján a szociális ellátások helyi rendszeréről szóló 6/2015. (II. 26.) önkormányzati rendeletét (továbbiakban: Rendelet) az alábbiak szerint módosítja:

1. § A Rendelet 2.§ (4) bekezdése a következő e.) ponttal egészül ki:

„2.§

….

(4) A rendszeres ellátásra való jogosultságot meg kell szüntetni, ha

a) a jogosultság feltételei már nem állnak fenn, vagy jogosultságot kizáró körülmény következett be,

b) a jogosult azt kéri,

c) a jogosult meghal,

d) az e rendeletben meghatározott egyéb okból,

e) amennyiben a jogosultság fennállása alatt, két egymást követő hónapban az ellátást a jogosult nem veszi át.

…”

2.§ A Rendelet a következő 7/A.§-sal egészül ki:

„7/A.§ Az elhunyt személy közköltségen történő eltemettetésének elrendelése esetén az Szt. 48.§ (3) bekezdése b.) pontja alapján a köztemetés költségeinek megtérítésére legfeljebb 12 havi részletekben történő megfizetés engedélyezhető, amennyiben az egyösszegű megfizetés a kötelezett és családja létfenntartását veszélyezteti.”

3.§ (1) A Rendelet 9.§ (1) bekezdése az alábbi h.) ponttal egészül ki:

„9.§ (1) Települési támogatás keretében igényelhető ellátások

a) lakhatási támogatás

b) gyógyszertámogatás

c) rendkívüli gyermekvédelmi támogatás

d) temetési támogatás

e) eseti települési támogatás

f) tűzifa támogatás

g) alkalmi munkavégzés

h) házi segítségnyújtásért fizetendő térítési díj támogatása.

…”

(2) A Rendelet 9.§ (2) bekezdése az alábbiak szerint módosul:

„9.§

…

(2) Az (1) bekezdés a)-e) pontjaiban megjelölt támogatások elsősorban pénzbeli formában, míg az f)-h) pontban megjelölt ellátások kizárólag természetbeni formában nyújthatók.”

4.§ (1) A Rendelet 10.§ (3) bekezdése az alábbiak szerint módosul:

„10.§

…

(3) Lakhatási támogatásra jogosult az a személy, aki a kérelemben megjelölt lakásban keszthelyi lakóhellyel rendelkezik, abban életvitelszerűen lakik, és annak tulajdonosa, vagy bérlője, továbbá akinek a háztartásában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg a mindenkori öregségi nyugdíjminimum 140%-át, egyedülálló esetében pedig a mindenkori öregségi nyugdíjminimum 250%-át, és a háztartás tagjai egyikének sincs Szt. szerinti vagyona.

…”

(2) A Rendelet 10.§ (4) bekezdése az alábbiak szerint módosul:

„10.§

…

(4)A lakhatási támogatás összege 4000,-Ft /hó.

…”

(3) A Rendelet 10.§ (8) bekezdése helyébe az alábbi rendelkezés lép:

„10.§

…

(8) Lakhatási támogatás ugyanazon lakásra csak egy jogosultnak állapítható meg, függetlenül a lakásban élő személyek és háztartások számától.

…”

5. § A Rendelet 11.§ (1) bekezdése az alábbiak szerint módosul:

„11.§ (1) Kérelemre gyógyszertámogatás biztosítható rászorultsági alapon annak a személynek, akinek a családjában az egy főre jutó jövedelem a mindenkori öregségi nyugdíjminimum összegének 150%-át, egyedül élő esetében pedig ezen összegnek a 250%-át nem haladja meg, és a havi rendszeres gyógyszerfogyasztásának költsége, vagy gyógyászati segédeszközének térítési díja a jövedelmének 10%-át meghaladja.

…”

6. § A Rendelet 13.§ (1) bekezdése az alábbiak szerint módosul, illetve egészül ki:

„13.§ (1) Támogatás nyújtható kérelemre annak, aki a meghalt személy eltemettetéséről gondoskodott annak ellenére, hogy arra nem volt köteles, vagy tartásra köteles hozzátartozó volt ugyan, de a temetési költségek viselése a saját, illetve családja létfenntartását veszélyezteti, továbbá akinek családjában az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg a mindenkori öregségi nyugdíjminimum 150%-át, egyedül élő esetében a mindenkori öregségi nyugdíjminimum összegének a 225%.

…”

7.§ (1) A Rendelet 14.§ (1) bekezdése az alábbiak szerint módosul:

„14.§ (1) Kérelemre vagy hivatalból települési támogatást kell nyújtani annak a személynek, aki önmaga, illetve családja létfenntartásáról más módon nem tud gondoskodni, vagy alkalmanként jelentkező nem várt többletkiadások – így különösen betegséghez, halálesethez, elemi kár elhárításához, a válsághelyzetben lévő várandós anya gyermekének megtartásához, iskoláztatáshoz, a gyermek fogadásának előkészítéséhez, a nevelésbe vett gyermek családjával való kapcsolattartásához, a gyermek családba való visszakerülésének elősegítéséhez kapcsolódó kiadásokhoz – vagy a gyermek hátrányos helyzete miatt anyagi segítségre szorul és a családban az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg a mindenkori öregségi nyugdíjminimum 160%-át, egyedülálló esetében pedig a mindenkori öregségi nyugdíjminimum 225%-át.

…”

(2) A Rendelet 14.§-a az alábbi (2a) bekezdéssel egészül ki:

„14.§

…

(2a) A (2) bekezdésben meghatározott eseti ellátás megállapítására kérelmező kizárólag akkor jogosult, ha e rendeletben szabályozott (2) bekezdésen kívüli, nem rendszeres települési támogatás nem állapítható meg a részére.”

(3) A Rendelet 14.§-a az alábbi (8) bekezdéssel egészül ki:

„14.§

…

(8) Az eseti ellátás tekintetében hatáskörrel rendelkező szerv (hatáskör átruházás esetén személy) döntése alapján az ellátás részben vagy egészben természetbeni szociális ellátás formájában nyújtható.”

8.§ (1) A Rendelet 15.§ (1) bekezdése az alábbiak szerint módosul:

„15.§ (1) Tűzifa juttatásban részesülhet az az öregségi, rokkantsági nyugdíjra, illetve rokkantsági járadékra jogosult kérelmező, akinek az egy főre jutó havi nettó jövedelme, családban élő esetében a mindenkori öregségi nyugdíjminimum 225%-át, egyedülálló esetében a mindenkori öregségi nyugdíjminimum 300%-át nem haladja meg és a tűzifa beszerzéséről más módon gondoskodni nem tud.

…”

(2) A Rendelet 15.§ (2) bekezdése az alábbiak szerint módosul:

„15.§

…

(2) Tűzifa juttatás egy háztartásban csak egy személynek állapítható meg, egy fűtési szezonhoz kapcsolódóan (minden év szeptember 1. – április 15. közötti időszak) belül legfeljebb 2,5 m³ mennyiségben.

…”

(3) A Rendelet 15.§ (3) bekezdése az alábbiak szerint kiegészül:

„15.§

…

(3) Nem részesülhet tűzifa juttatásban az a kérelmező, aki, vagy akinek háztartásában lakhatási támogatás került megállapításra jogosultága fennállásáig.

…”

9.§ (1) A Rendelet 16.§ (1) bekezdése az alábbiak szerint módosul:

„16.§ (1) Keszthely Város Önkormányzata kérelemre egyszerűsített foglalkoztatást biztosít annak az aktív korú személynek,

a) aki foglalkoztatást helyettesítő támogatásban részesül vagy az állami foglalkoztatási szervvel együttműködési kötelezettségét legalább három hónapja teljesíti, és

b) munkára kész és képes állapotban van, egyéb munkaerő piaci foglalkoztatásban vagy programban egy hónapon belül nem vett részt, vagy nem tud részt venni, és

c) a közfoglalkoztatása nem önhibájából szűnt meg, továbbá

d) önmaga vagy családja számára nem várt többletkiadása keletkezett, melyet önerőből megoldani nem tud és

e) a családban az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg a mindenkori öregségi nyugdíjminimum 150%-át, egyedülálló esetében pedig a mindenkori öregségi nyugdíjminimum 200%-át.

…”

(2) A Rendelet 16.§-a az alábbi (1a) bekezdéssel egészül ki:

„16.§

…

(1a) Amennyiben a kérelmezőnek Keszthelyi Városüzemeltető Egyszemélyes Kft.-vel szemben 2 hónapot meghaladó, fennálló tartozása van (lakbér, közös költség stb.,), egyszerűsített foglalkoztatásra való jogosultság megállapítására csak akkor kerülhet sor, ha a kérelmező vállalja, hogy a munkabér kifizetésével egyidejűleg, a munkabérének 20%-át befizeti a VÜZ Kft. házipénztárába.

…”

(3) A Rendelet 16.§-a az alábbi (2a) bekezdéssel egészül ki:

„16.§

…

(2a) Amennyiben a kérelmező közfoglalkoztatása önhibájából szűnt meg, a kérelem beadására a jogviszony megszűnését követő 3 hónap elteltével van lehetősége.

…”

(4) A Rendelet 16.§-a az alábbi (10) bekezdéssel egészül ki:

„16.§

…

(10) Amennyiben a kérelmező az (1a) bekezdésben meghatározott feltételnek nem tesz eleget, úgy az e rendelet 9.§ (1) bekezdés b.), c.), f.) és g.) pontja, valamint a 14.§ (2) bekezdése szerinti támogatások megállapítására az erre irányuló kérelme benyújtását követő 6 hónapig nem kerülhet sor.

…”

10. § (1) A Rendelet az alábbi 16/A.§- sal – B. Természetben nyújtott ellátás 3. Házi segítségnyújtás igénybe vételéért fizetendő térítési díj támogatása – egészül ki:

„3. Házi segítségnyújtás igénybe vételéért fizetendő térítési díj támogatása

16/A.§ (1) A térítési díj támogatása a 20. § szerinti házi segítségnyújtásban részesülő ellátott részére kérelmére állapítható meg 1 éves időtartamra, amennyiben az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg a mindenkori öregségi nyugdíjminimum 400%-át.

(2) A támogatás mértéke az igénylő részére megállapított gondozási díj 30%-a.

(3) A kérelemhez a jogosultság igazolására a kérelmező köteles benyújtani a Keszthely és Környéke Kistérségi Többcélú Társulás Szociális Szolgáltató Központtal kötött megállapodást a házi segítségnyújtás szociális ellátás megállapításáról, továbbá csatolni köteles a gondozónője javaslatát a támogatás igénybevételéről.

(4) A megállapított támogatás folyósítása a szolgáltató felé történő közvetlen utalással történik.

(5) A térítési díj támogatására irányuló kérelmet az ellátott nevében a gondozója is benyújthatja.”

11.§ (1) A Rendelet 19.§ (2) bekezdése az alábbiak szerint módosul.

„19.§

…

(2) Krízishelyzet esetén azok a családok, személyek is igénybe vehetik a népkonyhán történő étkezést, akinek a családjában az egy főre jutó jövedelem az öregségi nyugdíjminimum 200%-át, egyedülálló esetében pedig a 250 %-át nem haladja meg. Erről igazolást – nyilvántartása alapján - a Hivatal ad.

…”

(2) A Rendelet 19.§-a az alábbi (2a) bekezdéssel egészül ki.

„19.§

…

„(2a) Rendkívüli méltánylást érdemlő krízishelyzet esetén - így különösen elemi kár, magas gyógyszerköltség, legalább 1 hónapos kórházi ápolással járó betegség, tartós – fél éves táppénzes állomány, fennálló hiteltartozás, stb. - a (2) bekezdés szerinti jövedelemhatártól a polgármester eltérhet.”

12.§ A Rendelet 31.§-a helyébe az alábbi rendelkezés lép:

„31.§ A személyes gondoskodásért fizetendő térítési díjakat, a térítési díjak csökkentésének, illetve elengedésének eseteit és módjait Keszthely Város Önkormányzata Képviselő-testülete külön rendeletben szabályozza.”

13.§ A Rendelet 1-8. melléklete helyébe jelen rendelet 1-8. melléklete lép.

14.§ Záró rendelkezések

(1) Jelen rendelet 2016. április 1. napján lép hatályba, rendelkezéseit a hatályba lépését követően indult ügyekben kell alkalmazni.

(2) Jelen rendelet 2016. április 2. napján hatályát veszti.

(3) Jelen rendelet hatályba lépésével egyidejűleg hatályát veszti a Rendelet 32-38.§-a, valamint a 9-12. melléklete.

Ruzsics Ferenc Dr. Horváth Teréz

polgármester jegyző

1. sz. melléklet

LAKHATÁSI TÁMOGATÁS

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS KÉRELEM

I. Személyi adatok:

Neve: .....................................................................................................................................

Születési neve: .................................................................................................................

Anyja neve: .........................................................................................................................

Születés helye, ideje:……................................................................................................

Lakóhely: _____ irányítószám ............................................................................ település

........................... utca/út/tér ....... házszám .......... épület/lépcsőház ........... emelet, ajtó

Tartózkodási hely: _____ irányítószám.......................................................... település

.......................................... utca/út/tér ............ házszám .......... épület/lépcsőház .......... emelet, ajtó

(A lakóhely és a tartózkodási hely megadásakor a lakcímnyilvántartásba bejelentett lakóhelyet, tartózkodási helyet kell feltüntetni)

Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ): _ _ _ - _ _ _ - _ _ _

Bankszámlaszáma: ……………………………………………………………….

Állampolgársága: ...................................................................................................

(Nem magyar állampolgár esetén fel kell tüntetni, ha a személy bevándorolt, letelepedett, oltalmazott vagy menekült jogállású.)

Telefonszám: ..............................................................................................

Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ............ fő.

Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:

	A	B	C	D
	Név (születési név)	Születési helye, ideje (év, hó, nap)	Anyja neve	Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ)
1.
2.
3.
4.

II. Jövedelmi adatok

A jövedelmek típusai	A kérelmező jövedelme	A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) jövedelme	A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon jövedelme	Összesen
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre/foglalkoztatásra irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz
2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem
3. Nyugellátás, megváltozott munkaképességű személyek ellátásai (például rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás), korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, balettművészeti életjáradék, átmeneti bányászjáradék, időskorúak járadéka, a nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások emeléséről szóló jogszabály hatálya alá tartozó ellátás
4. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás)
5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátások
6. Egyéb jövedelem (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.)
7. A család összes nettó jövedelme
8. A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (fizetett tartásdíj összege)

Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki!): ........................ Ft/hó.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti.

Keszthely, 201.……………………………..

…….……………………………………

az ellátást igénylő vagy törvényes képviselője aláírása

III. Vagyonnyilatkozat

I. A kérelmező személyes adatai

Neve: ..............................................................................................................................................

Születési neve: ...............................................................................................................................

Anyja neve: .....................................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap: ...........................................................................................................

Lakóhely: ........................................................................................................................................

Tartózkodási hely: ........................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ): ..........................................................................

II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának, lakásfenntartási támogatás esetén a háztartás valamennyi tagjának vagyona

A. Ingatlanok

1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................. város/község ................... út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó)

2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község .................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: ...................................... város/község........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: ........................................ város/község .............................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

II. Egyéb vagyontárgyak

Gépjármű:

a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám

a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .............................................................

Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft

b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: .............................. típus .................. rendszám

a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .............................................................

Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft

Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap

................................................

aláírás

Megjegyzés:

Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.

* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.

** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.

Lakhatási támogatás

- A támogatással érintett lakás nagysága: .............. m2.

- A lakásban tartózkodás jogcíme: .................................................................

A kérelemmel érintett lakásban előrefizetős gáz- vagy áramszolgáltatást mérő készülék

működik nem működik (a megfelelő rész aláhúzandó).

Amennyiben igen, kérjük, nevezze meg a szolgáltatót: ........................................................

A lakhatást a legnagyobb mértékben veszélyeztető lakásfenntartási kiadás(ok):

........................................................................................................................................................

Tudomásul veszem, hogy nem részesülhet lakhatási támogatásban az a kérelmező, akinek háztartása részére az adott évben tűzifa juttatás került megállapításra.

……..……………………

az ellátást igénylő aláírása

Nyilatkozatok:

Tudomásul veszem, hogy:

- a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság útján - ellenőrizheti a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát,

- köteles vagyok a feltüntetett adatokban bekövetkezett változást 15 napon belül bejelenteni az eljáró hatóságnak

- hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy:

- életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),

- a családomban élő közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek életvitelszerűen az enyémmel megegyező lakcímen élnek,

- a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Keszthely, 201.……………………………..

…….……………………………………

az ellátást igénylő vagy törvényes képviselője aláírása

Kitöltési utasítás:

1. Lakóhelyként a lakcímet igazoló hatósági igazolványon szereplő állandó lakóhely vagy tartózkodási hely címét kell feltüntetni.

2. Közeli hozzátartozó a házastárs, élettárs, a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerin tanulmányokat folytató, a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek.

Korhatárra tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt.

A 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa.

3. Egy háztartásban élő közeli hozzátartozók jövedelmét hozzátartozók szerint kell feltüntetni.

4. Rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét kell szerepeltetni.

5. Nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni.

6. A jövedelem-nyilatkozatban feltüntetett jövedelmekről a típusának megfelelő igazolást, vagy annak fénymásolatát (nyugdíjszelvény, munkáltatói igazolás, szerződés, adóigazolás) a jövedelem-nyilatkozathoz csatolni kell.

7. Az egy főre jutó havi nettó családi jövedelem a havi családi összjövedelem osztva a közeli hozzátartozók számával.

2. sz. melléklet

GYÓGYSZERTÁMOGATÁS

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS KÉRELEM

I. Személyi adatok:

Neve: .................................................................................. ......................................................

Születési neve: ...................................................... ..............................................................

Anyja neve: ........................................................... ...............................................................

Születés helye, ideje: .........................................................................................................

Lakóhely: _____ irányítószám ........................................................................... település

........................... utca/út/tér ....... házszám .......... épület/lépcsőház ........... emelet, ajtó

Tartózkodási hely: _____irányítószám.............................................................település

........................ utca/út/tér ............ házszám .......... épület/lépcsőház .......... emelet, ajtó

(A lakóhely és a tartózkodási hely megadásakor a lakcímnyilvántartásba bejelentett lakóhelyet, tartózkodási helyet kell feltüntetni)

Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ): _ _ _ - _ _ _ - _ _ _

Bankszámlaszáma: …………………………………………………………….

Állampolgársága: ...................................................................................................

(Nem magyar állampolgár esetén fel kell tüntetni, ha a személy bevándorolt, letelepedett, oltalmazott vagy menekült jogállású.)

Telefonszám: ..............................................................................................

Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ............ fő.

Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:

	A	B	C	D
	Név (születési név)	Születési helye, ideje (év, hó, nap)	Anyja neve	Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

II. Jövedelmi adatok

A jövedelmek típusai	A kérelmező jövedelme	A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) jövedelme	A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon jövedelme	Összesen
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre/foglalkoztatásra irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz
2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem
3. Nyugellátás, megváltozott munkaképességű személyek ellátásai (például rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás), korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, balettművészeti életjáradék, átmeneti bányászjáradék, időskorúak járadéka, a nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások emeléséről szóló jogszabály hatálya alá tartozó ellátás
4. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás)
5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátások
6. Egyéb jövedelem (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.)
7. A család összes nettó jövedelme
8. A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (fizetett tartásdíj összege)

Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki!): ........................ Ft/hó.

Keszthely, 201.……………………………..

…….……………………………………

az ellátást igénylő vagy törvényes képviselője aláírása

III. Vagyonnyilatkozat

I. A kérelmező személyes adatai

Neve: ...........................................................................................................................................

Születési neve: .........................................................................................................................

Anyja neve: ................................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap: .....................................................................................................

Lakóhely: ...................................................................................................................................

Tartózkodási hely: ...................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ): ......................................................................