Taktaszada Község Önkormányzat Képviselő-testületének 5/2021. (IV. 19.) önkormányzati rendelete

a települési támogatásról és egyéb szociális ellátásról

Hatályos: 2021. 05. 01

Taktaszada Község Önkormányzat Képviselő-testületének 5/2021. (IV. 19.) önkormányzati rendelete

a települési támogatásról és egyéb szociális ellátásról

Taktaszada Község Önkormányzatának Polgármestere a veszélyhelyzet kihirdetéséről szóló 478/2020. (XI.3.) Kormányrendelet 1. §-ában kihirdetett veszélyhelyzetre figyelemmel, a katasztrófavédelemről és a hozzá kapcsolódó egyes törvények módosításáról szóló 2011. évi CXXVIII. törvény 46. § (4) bekezdése alapján a Képviselő-testület feladat- és hatáskörét gyakorolva, a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 1. § (2) bekezdésben, 10. § (1) bekezdésben, 25. § (3) bekezdés b) pontjában, 26. §-ában, 32. § (3) bekezdésben, 45. § (1) bekezdésben, 48. § (4) bekezdésben, 62. § (2) bekezdésben, 92. § (1) bekezdésben és a 132. § (4) bekezdésben kapott felhatalmazás alapján, Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény 13. § (1) bekezdés 8 és a 8a pontjában meghatározott feladatkörében eljárva a következőket rendeli el:

I. FEJEZET Általános rendelkezések

1. A rendelet hatálya, hatásköri szabályok, értelmező rendelkezések

1. § A rendelet hatálya kiterjed Taktaszada község közigazgatási területén állandó lakóhellyel rendelkező és életvitelszerűen lakó személyekre.

2. § (1) A rendelet 6. § (1) bekezdése esetében biztosított hatáskört, 40.000.- Ft-ot meghaladó kérelmek elbírálását a Képviselő-testület gyakorolja.

(2) A Képviselő-testület által átruházott hatáskörben

  • a) Polgármester hatáskörébe tartozik:
    • aa) rendkívüli települési támogatás megállapítása 30.000.- Ft összeghatárig,
    • ab) települési támogatás azonnali intézkedést igénylő krízis helyzetben
    • ac) időskorúak támogatása,
    • ad) tanulmányi és tanszer támogatása,
    • ae) temetési támogatás
    • af) Szt. 48. § szerinti köztemetés
    • ag) egyéb természetben nyújtható támogatás
  • b) A rendelet 6. § (1) bekezdése esetében biztosított hatáskört, 30.000.-Ft-tól 40.000.-Ft összeghatárig a Jogi, Ügyrendi és Szociális Bizottság gyakorolja.
  • c) a települési támogatás "lakásfenntartásra" és a települési támogatás a „szemétszállítási díjhoz” megállapítása, megszüntetése, felülvizsgálata, valamint a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett ellátás visszafizetésére való kötelezés a jegyző hatáskörébe tartozik.

3. § A rendelet alkalmazásában az Szt. 4. §-ában megfogalmazott értelmező rendelkezéseket kell alkalmazni.

4. § (1) A szociális ellátás igénybevételének eljárása kérelemre indul, indokolt esetben hivatalból is indítható.

(2) A szociális ellátások iránti kérelmeket a Taktaszadai Polgármesteri Hivatalhoz 3921 Taktaszada, Kossuth u. 74. sz. (a továbbiakban: Hivatal) - ügyfélfogadási időben - lehet benyújtani. A szociális ellátásra való jogosultság elbírálásához a kérelmező köteles a maga és a vele azonos lakásban élő, ott bejelentett lakóhellyel rendelkező közeli hozzátartozó személyi adataira, vagyoni és jövedelmi viszonyaira vonatkozó nyilatkozatokat becsatolni. Köteles továbbá a rendeletben előírt tartalmú igazolásokat, illetve ezek hivatalból történő beszerzéseihez szükséges hozzájárulásokat mellékelni.

(3) A jogosultsági feltételek fennállását – a közös háztartásban együttélést, a saját háztartáson belüli eltartást, jövedelemmel nem rendelkező nagykorú személy esetében a rokkantságot, fogyatékosságot, munkanélküliséget, az önkormányzattól, vagy szociális intézményektől igénybe vett ellátást - köz- vagy hitelt érdemlő magánokirattal, illetve a Hivatalban vezetett nyilvántartások adatainak felhasználásával kell igazolni.

(4) Az e rendeletben szabályozott szociális ellátásokra való jogosultság elbírálása során a jövedelemszámításnál az Szt. 10. § (2)-(5) bekezdéseiben foglaltak az irányadók.

(5) Az e rendeletben szabályozott pénzbeli ellátások a tárgyhónapot követő hó 05-ig kerülnek kifizetésre.

(6) A jogosulatlanul, vagy rosszhiszeműen igénybe vett ellátás esetén az Szt. 17. §-ában foglaltak szerint kell eljárni.

(7) A szociális ellátásban részesülő a jogosultsága feltételeit érintő lényeges körülmények megváltozását 15 napon belül köteles bejelenteni.

(8) ) Az e rendeletben nem szabályozott kérdésekben az Szt. rendelkezései az irányadóak.

2. A szociális ellátások formái

5. § (1) Taktaszada Község Önkormányzata által nyújtott szociális ellátások

  • a) Pénzbeli
  • b) Természetbeni
  • c) Személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások.

(2) Az önkormányzat által biztosított szociális rászorultságtól függő pénzbeli szociális ellátások formái:

  • a) Rendkívüli települési támogatás
  • b) Települési támogatás azonnali intézkedést igénylő krízis helyzetben
  • c) Időskorúak támogatása
  • d) Tanulmányi és tanszer támogatása
  • e) Temetési támogatás

(3) Az önkormányzat által biztosított természetbeni szociális ellátások formái:

  • a) Rendkívüli települési támogatás
  • b) Lakhatási támogatás
  • c) Települési támogatás szemétszállítási díjhoz
  • d) Köztemetés
  • e) Egyéb természetben nyújtható támogatások

(4) Az önkormányzat által biztosított személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátási forma: étkeztetés.

(5) A Szerencsi Kistérségi Többcélú Társulás - társult településeken - a szociálisan rászorultak részére személyes gondoskodást nyújtó szociális alapszolgáltatásokat biztosít.

  • a) házi segítségnyújtás
  • b) jelzőrendszeres házi segítségnyújtás

(6) A Prügy Környéki Szociális Alapellátó és Gyermekjóléti Társulás - társult településeken - a rászorultak részére személyes gondoskodást nyújtó szociális alapszolgáltatásokat biztosít.

  • a) családsegítés
  • b) gyermekjóléti szolgálat

II. FEJEZET Pénzbeli ellátások

3. Rendkívüli települési támogatás

6. § (1) Az önkormányzat a létfenntartást veszélyeztető, rendkívüli élethelyzetbe került személyek részére települési támogatást biztosít.

(2) Rendkívüli települési támogatás nyújtható az időszakosan vagy tartósan létfenntartási gondokkal küzdő, a településen lakóhellyel rendelkező személynek, aki családjáról valamint saját maga fenntartásáról nem képes gondoskodni, amennyiben az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíjminimum 300%-át, egyedül álló esetében 350 %-át.

(3) Rendkívüli települési támogatás nyújtható pénzbeli ellátásként, valamint természetbeni ellátásként.

(4) A megállapított rendkívüli települési támogatás célzott felhasználásának biztosítása érdekében a támogatás felhasználása utólag ellenőrizhető.

(5) A vissza nem térítendő rendkívüli települési támogatás összege családonként évente maximum 60.000,-Ft.

(6) A kérelmet a 2. számú melléklet szerinti nyomtatványon kell benyújtani.

4. Azonnali intézkedést igénylő krízis helyzet kezelésére adható rendkívüli települési támogatás

7. § (1) Kivételes méltánylást érdemlő esetben, így különösen elemi kár esetén – a polgármester a rendkívüli települési támogatásnál magasabb összegű települési támogatást is nyújthat. A segély összege nem haladhatja meg a 200.000,-Ft-ot. Elemi kár: a károsult mindennapi életviteléhez elengedhetetlenül szükséges, személyi tulajdonát képező ingóságokban – beleértve a személyazonosítást szolgáló iratokat is – valamint a károsult lakhatását biztosító, vagy tulajdonában lévő lakóépületben természeti csapás (pl. földrengés, árvíz, vihar, jégeső, rendkívüli mértékű csapadék, belvíz stb.) vagy tűz által bekövetkezett károsodás.

(2) A kérelem benyújtását megelőző hat hónapon belül diagnosztizált súlyos betegség esetében a gyógyítással, kórházi tartózkodással járó többletköltségre, valamint hosszantartó krónikus betegség idejére a polgármester jogosult. A segély összege nem haladhatja meg a 100.000,- Ft-ot

(3) Krízis helyzet esetében az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíjminimum 1500%-át.

(4) A támogatás iránti kérelmhez mellékelni kell a jövedelemigazoláson túl a rendkívüli élethelyzet bekövetkeztét bizonyító igazolást, nyilatkozatot is.

(5) A támogatás kérelemre és hivatalból is megállapítható.

5. Települési támogatások, időskorúak támogatására

8. § (1) Kérelemre időskorúak települési támogatására jogosult, Taktaszada községben állandó lakóhellyel, legalább az adott év január 1-napjától a kérelem benyújtásának napjáig rendelkező lakos,

  • a) aki a tárgyév december 31. napjáig betölti, vagy betöltötte a 60. életévét,
  • b) akinek a háztartásában az egy főre számított havi jövedelme az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 1000%-át nem haladja meg.

(2) A támogatás összege: 20.000.-Ft/fő, egyedülálló időskorú esetében 25.000.- Ft/fő.

(3) A támogatás évi egy alkalommal, minden év szeptember vagy október hónapjában állapítható meg.

(4) kérelmet az 3. mellékleten kell benyújtani.

6. Tanulmányi és tanszer támogatás

9. § (1) Oktatási-nevelési év kezdési támogatás címen települési támogatás állapítható meg minden, Taktaszada Községben állandó lakóhellyel - legalább az adott év január 1-napjától a kérelem benyújtásának napjáig - rendelkező gyermeket nevelő szülő részére, akinek a gyermeke eleget tesz következő oktatás-nevelési évben a tankötelezettségének.

  • a) bölcsődei, óvodai nevelésben résztvevő gyermek, aki a Taktaszadai Micimackó óvoda-bölcsőde konyha Óvoda nyilvántartásában szerepel, vagy más óvoda-bölcsőde esetén, óvodalátogatási igazolása alapján,
  • b) Az általános iskolai tanuló, aki a Taktaszadai Móra Ferenc Általános Iskola tanulói nyilvántartásában szerepel, vagy más közoktatási intézmény esetén iskolalátogatási igazolás alapján,
  • c) Azok a középfokú oktatási intézmény nappali tagozaton első szakmáját vagy érettségijét szerzi, az iskolalátogatási igazolás alapján.
  • d) Azok a felsőfokú oktatási intézmények hallgatói, akik keresettel, jövedelemmel nem rendelkeznek, nappali oktatásban vesznek részt, az intézmény jogviszony igazolása alapján,

(2) ) A támogatást a gyermekkel közös lakcímen élő szülő évente egy alkalommal kérheti. A kérelmeket a Taktaszadai Polgármesteri Hivatalban lehet benyújtani az adott év augusztus hó első munkanapjától, szeptember hó utolsó munkanapján, 12:00 óráig. A határidő elmulasztása jogvesztő.

(3) A nem helyben tanuló általános iskolai tanulók, a középfokú oktatási intézményben tanulók, valamint a felsőfokú oktatási intézmények hallgatói legkésőbb az adott év szeptember 30-ig jogviszony igazolást kötelesek benyújtani.

(4) A támogatás összege:

  • a) bölcsődei, óvodai nevelésben résztvevő gyermekek részére 20.000.- Ft
  • b) általános iskolai tanulók részére 20.000.-Ft
  • c) középfokú intézményben tanulók részére 50.000.- Ft
  • d) felsőfokú oktatási intézmények hallgatói részére 100.000.- Ft

(5) A tanévkezdési célú települési támogatás azoknak nyújtható, akiknek a háztartásában az egy főre számított havi jövedelme az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 1000 %-át nem haladja meg.

(6) Abban az esetben, ha valamely tanuló/hallgató tanulmányait nem kezdi meg, illetve október 31-ig abbahagyja, úgy

  • a) a szülő a felvett iskolakezdési támogatást köteles legkésőbb az adott év november 15. napjáig a Taktaszada Községi Önkormányzat számlájára visszafizetni.
  • b) Nem jogosult iskolakezdési támogatásra a nevelőszülőnél ideiglenes hatállyal elhelyezett vagy nevelésbe vett gyermek.

(7) A tanszertámogatás évente egy alkalommal, kérhető augusztus 1- és október 31. között. (kérelem nyomtatvány a rendelet 4. számú melléklete)

7. Települési temetési támogatás

10. § (1) Települési támogatás állapítható meg annak a kérelmezőnek, aki az elhunyt hozzátartozó eltemetéséről gondoskodott és a temetési költségeket viselte, továbbá az eltemettető és az elhunyt is az adott év január 1. napjától a halál bekövetkezésének napjáig, Taktaszada Község közigazgatási területén állandó lakóhellyel rendelkezett/rendelkezik.

(2) Akinek a háztartásában az egy főre számított havi jövedelme az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 1.000 %-át nem haladja meg.

(3) A települési támogatás iránti kérelemhez csatolni kell a temetés költségeiről a segélyt kérő személy nevére kiállított számlák eredeti példányát, és a halott anyakönyvi kivonat másolatát.

(4) A temetési költségek viseléséhez támogatás egyszer adható temetésenként, melynek összege 30.000.-Ft.

(5) Nem állapítható meg önkormányzati segély, ha az elhunyt köztemetett, illetve aki a kérelmet a temetést követő 30 napon túl terjeszti elő.

(6) A kérelmet a 5. számú melléklet szerinti nyomtatványon kell benyújtani, amelyhez csatolni szükséges a temetés költségéről a kérelmező nevére kiállított számlák és a halotti anyakönyvi kivonat másolatát.

III. FEJEZET Természetben nyújtott ellátások,

8. Települési lakhatási támogatás

11. § (1) A lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez települési lakhatási támogatás nyújtható, a háztartás tagjai által lakott ingatlan fenntartásával kapcsolatos rendszeres kiadásokra a településen állandó lakcímmel rendelkező, életvitelszerűen ott élő kérelmezők részére.

(2) A támogatás ingatlan használathoz kapcsolódik, nem személyhez kötött ellátási forma. Ugyanazon lakásra csak egy jogosultnak állapítható meg, függetlenül a lakásban élő személyek és háztartások számától.

(3) Települési lakhatási támogatásra az a kérelmező jogosult, akinek

  • a) családjában az egy főre eső jövedelem nem haladja meg a 90.000.- Ft-ot, vagy egyedül élő kérelmező esetében a 120.000.- Ft-ot.
  • b) a háztartás tagjai egyikének sincs vagyona.

(4) A települési támogatás havi összege 3.500.-Ft/hó.

(5) A támogatás természetbeni, szociális ellátás formájában, - a következő sorrendben - helyi kommunális adó, a közkút használat, a talajterhelési díj, áram, tüzelési költségek viseléséhez állapítható meg.

(6) A támogatás megállapítása kérelemre indul, indokolt esetben hivatalból is megindítható.

(7) A települési lakhatási támogatás a kérelmezőt a kérelem benyújtása hónapjának első napjától illeti meg, melyet tárgyév december 31-ig kell megállapítani.

(8) A támogatás összege a szolgáltatók számára utalással történik.

(9) A kérelmet a 6. mellékleten kell benyújtani, melyhez csatolni szükséges

  • a) a kérelmező és családtagjainak jövedelemigazolását,
  • b) a kérelmező és családtagjainak vagyonnyilatkozatát és az áramszámlát.

9. Települési támogatás a szemétszállítás díjához

12. § (1) A lakókörnyezet tisztán, rendben tartása érdekében természetbeni formában lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez települési támogatásban részesülhet a településen életvitelszerűen élő azon személyek, akiknek a településen szilárd hulladék- kezelési fizetési kötelezettségük keletkezik.

(2) A támogatás mértéke az ingatlan használat után keletkező havi rendszeres szilárd hulladékszállítási költség 100%-a.

(3) A támogatás pénzbeli formában nem nyújtható.

(4) A mindenkori szilárd hulladékszállítást ellátó szolgáltató a szilárd hulladékszállítással kapcsolatban keletkezett fizetési kötelezettséget negyedévente egyszeri, Taktaszada Község Önkormányzat (3921 Taktaszada Kossuth u. 74.) fizető fél részére egyösszegű számla kiállításával teszi, melyen feltüntetett fizetési kötelezettségnek az Önkormányzat átutalással tesz eleget.

(5) A támogatás igénybevételéhez kérelmet kell benyújtani, 7. melléklet.

(6) Abban az esetben állapítható meg e célból a települési támogatás, ha a családban élő kérelmezőnek a háztartásában az egy főre eső jövedelem nem haladhatja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 1500%-át.

10. Köztemetés

13. § (1) A közköltségen történő eltemettetésről a polgármester rendelkezik. A polgármester jogosult és köteles megtenni mindazokat az intézkedéseket, amelyek az Sztv. 48. § (2)-(4) bekezdése alapján szükségessé válnak.

(2) A köztemetés költsége nem haladhatja meg a helyben szokásos legolcsóbb temetési költség összegét, maximum a 250.000 Ft-ot.

(3) Az eljárás mind hivatalból, mind kérelemre indulhat.

11. Egyéb természetben nyújtható támogatások

14. § (1) Amennyiben tárgyévben a kistérségi járási Start mezőgazdasági program keretében többlettermék keletkezik, úgy a termék a Taktaszada községben állandó lakóhellyel rendelkező és ott életvitelszerűen élő szociálisan rászoruló részére hivatalból kiosztásra kerülhet annak, akinek a családjában az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 200%-át.

(2) A születések szabályozása érdekében – védőnői javaslat alapján – a terhességek megelőzésére szolgáló eszköz beszerzésének költségeit az önkormányzat átvállalja az átmeneti segélykeret terhére. A támogatás mértéke maximum 10.000.- Ft/fő/év. A természetbeni juttatás azoknak nyújtható, akiknek a háztartásában az egy főre számított havi jövedelme az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 1.000 %-át nem haladja meg.

(3) Az eljárás mind hivatalból, mind kérelemre indulhat.

IV. FEJEZET Szociális alapszolgáltatások

15. § A szociálisan rászorultak részére az önkormányzat a személyes gondoskodást nyújtó ellátások körében szociális alapszolgáltatásként biztosítja:

  • a) az étkeztetést,
  • b) a házi segítségnyújtást,
  • c) családsegítés,
  • d) jelzőrendszeres házi segítségnyújtás

16. § (1) Az étkeztetés keretében az önkormányzat a legalább napi egyszeri meleg étkeztetéséről gondoskodik az Szt. 62. § (1) bekezdésében meghatározott szociálisan rászorultaknak.

(2) Egészségi állapota miatt rászorulónak kell tekinteni azt a személyt, aki mozgásában korlátozott, krónikus, vagy akut megbetegedése, fogyatékossága miatt önmaga ellátásáról – részben vagy teljesen – gondoskodni nem tud.

(3) Az étkeztetés biztosítása Taktaszada község Önkormányzata által fenntartott Konyháról, megállapodás alapján, kihordásos rendszerben történik.

(4) Az étkeztetés térítési díját az 1. melléklet tartalmazza.

(5) Az eljárás mind hivatalból, mind kérelemre indulhat, 8. melléklet.

17. § Az önkormányzat az Szt. 64. §-ában foglaltak szerint biztosítja a családsegítés intézményi rendszerét, működtetését a Szerencsi Többcélú Kistérségi Társulás biztosítja Szerencs székhellyel.

18. § Az önkormányzat az Szt. 63. §-ában foglaltak szerint biztosítja a házi segítségnyújtás intézményi rendszerét, működtetését a Szerencsi Többcélú Kistérségi Társulás biztosítja Szerencs székhellyel.

19. § A jelzőrendszeres házi segítségnyújtás a Sztv. 65. §.-ban foglaltak szerint biztosítja az önkormányzat. Intézményi rendszerét, működtetését a Szerencsi Többcélú Kistérségi Társulás biztosítja Szerencs székhellyel.

V. FEJEZET Záró rendelkezések

20. § (1) Ezen rendelet a 2021. május 01. napon lép hatályba.

(2) Hatályát veszti a pénzben és természetben nyújtható szociális ellátásokról szóló 3/2015. (III.06.) önkormányzati rendelet.

1. melléklet

Szociális étkeztetés térítési díja

Térítési alap

Szociális étkeztetés: ÁFÁ-val növelt összeg:369,-Ft + ÁFA (27%) =469,-Ft

Ebéd kiszállítása : ÁFÁ-val növelt összeg: 52,-Ft +ÁFA (27%) = 66,-Ft

kérelmező jövedelme

Térítés: a térítési alap %-a

ebéd térítési díj Ft

ebéd kiszállításának díja Ft

89.005 felett

100%

469

66

78.596 – 89.005

80%

375

53

68.186 – 78.595

70%

328

46

57.776 – 68.185

60%

281

40

44.501 – 57.775

50%

235

33

34.091 – 44.500

40%

188

26

29.671 – 34.090

30%

141

20

29.670 alatt

25%

117

17

Jövedelemmel nem rendelkezők esetében ingyenes

Egy ebéd házhoz szállítása: 260,-Ft/óra

Egy ebéd házhoz szállítása 15 percet vesz igénybe, ennek díja:66,-Ft.

2. melléklet

KÉRELEM

Rendkívüli Települési Támogatás megállapításához

1. Kérelmező neve (születési név is)………………………..........................................................
Születési hely, idő:..................……….….………………………Anyja neve:....................................................................... Taktaszada ………………….……………… utca …….……… szám alatti lakos

2. Családi állapota: házas , egyedülálló (hajadon, nőtlen), házastársával/élettársával él, házastársától külön él, elvált, özvegy.
- Egy családban élők száma: ……………………………
- Eltartottak száma: ………………
Jövedelmi viszonyok: (megfelelő rész aláhúzandó)

Kérelmező

Házas/Élettárs

Munkabér

igen:…………….,-Ft nem

igen:…………….,-Ft nem

Közfoglalkoztatásban vesz részt

igen nem

igen nem

Aktív korúak ellátásában/ápolási díjban/időskorúak járadékában/ nyugdíj előtti álláskeresési ellátásban részesül



igen:…………….,-Ft nem



igen:…………….,-Ft nem

Nyugdíjban részesül

igen:…………….,-Ft nem

igen:…………….,-Ft nem

Gyes, gyed, gyermeknevelés támogatásban részesül

igen:…………….,-Ft nem

igen:…………….,-Ft nem

Családi pótlékban részesül

igen:…………….,-Ft nem

igen:…………….,-Ft nem

Részesül e lakhatáshoz kapcsolódó települési támogatásban


igen nem


igen nem

Az elmúlt egy évben részesült e rendkívüli települési támogatásban


igen nem


igen nem

Részesült e szociális célú tüzifa támogatásban

igen nem

igen nem

A család további tagjainak neve (akik egy lakcímen tartózkodnak), jövedelme: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Egy főre esőjövedelem: ………………………………

Vagyoni adatok:

- Háztartásban van e személygépkocsi: igen:……………………….(Gyártási éve,értéke) nem

- Ingatlan tulajdon: (a kérelmező által lakott inatlanon kívül) igen:………………(értéke) nem

- Föld tulajdon: igen: ……………………….(értéke) nem

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.

Kijelentem továbbá, hogy havonta kiskorú gyermekem(im) után a bíróság által megállapított/másik szülővel történő megegyezés után………………………. forint összegben tartásdíjat kapok.

Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.

Kijelentem, hogy a települési támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni.)

Taktaszada, 20___ év_________________hó _____nap

………………………………

kérelmező aláírása

POLGÁRMESTER TÖLTI KI!

Megjegyzés: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Taktaszada, 202_………………….

…………………....................

3. melléklet

KÉRELEM IDŐSKORÚ TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

Alulírott kérem, hogy részére/részemre időskorú támogatást szíveskedjen megállapítani.

Kérelem indokolása: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Az időskorú támogatás megállapítását kérő:

neve:

anyja neve:

születési neve:

lakóhelyének címe:

születési helye, ideje:

közös háztartásban élő közeli hozzátartozók száma:

A kérelem benyújtásának időpontjában támogatást kérővel közös háztartásban élő, az egy főre jutó jövedelem számítása szempontjából figyelembe vehető, közeli hozzátartozók adatai:

Név

Születési hely, idő

Anyja neve

1

2

3

4

- házastársa, élettársa

- egyéb rokon

- gyermekei

Jövedelmi adatok

A jövedelmek típusai

A kérelmező
jövedelme

A kérelmezővel
közös háztartásban
élő házastárs (élettárs) jövedelme

A kérelmezővel
közös háztartásban
élő egyéb rokon
jövedelme

Összesen

1. Munkaviszonyból, munkavégzésre/foglalkoztatásra irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz



2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem



3. Nyugellátás, megváltozott munkaképességű személyek ellátásai (pl.: rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás) egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások



4. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás)



5. Járási hivatal által folyósított rendszeres pénzbeli ellátások



6. Egyéb jövedelem (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.)



7. A család összes nettó jövedelme



8. A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (fizetett tartásdíj összege)



Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki): ................................. Ft/hó.

A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozat 1-8. pontjaiban feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat az augusztus havi átlagos nettó jövedelmekről.

Jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Kijelentem, hogy a kérelemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérem a szövegrészt áthúzással törölni.)

Taktaszada, 202_. szeptember ……

...................................................................

az időskorú támogatást igénylő / törvényes képviselőjének aláírása

4. melléklet

KÉRELEM TANULMÁNYI ÉS TANSZER TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

Alulírott kérem, hogy gyermeke(i)m részére/részemre (a megfelelő aláhúzandó) a 2020/2021-as tanévre iskolakezdési támogatást szíveskedjen megállapítani.

Kérelem indokolása: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Az iskolakezdési támogatás megállapítását kérő:

neve:

anyja neve:

születési neve:

lakóhelyének címe:

születési helye, ideje:

közös háztartásban élő közeli hozzátartozók száma:

Január 01.01. napjától, a kérelem benyújtásának időpontjában, támogatást kérővel közös háztartásban élő, az egy főre jutó jövedelem számítása szempontjából figyelembe vehető, közeli hozzátartozók adatai:

Név

Születési hely, idő

Anyja neve

Oktatási intézmény, amelyben a tanuló/hallgató tanulmányait a 2020/2021-as tanévben folytatja

Gyermekemre tekintettel kérem az iskolakezdési támogatás megállapítását

1

2

3

4

5

7

- házastársa, élettársa

- egyéb rokon

- gyermekei

Igen/Nem

Igen/Nem

Igen/Nem

Igen/Nem

Igen/Nem

Igen/Nem

Igen/Nem

Igen/Nem

Jövedelmi adatok

A jövedelmek típusai

A kérelmező
jövedelme

A kérelmezővel
közös háztartásban
élő házastárs (élettárs) jövedelme

A kérelmezővel
közös háztartásban
élő egyéb rokon
jövedelme

Összesen

1. Munkaviszonyból, munkavégzésre/foglalkoztatásra irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz



2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem



3. Nyugellátás, megváltozott munkaképességű személyek ellátásai (pl.: rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás) egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások



4. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás)



5. Járási hivatal által folyósított rendszeres pénzbeli ellátások



6. Egyéb jövedelem (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.)



7. A család összes nettó jövedelme



8. A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (fizetett tartásdíj összege)



Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki): ................................. Ft/hó.

A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozat 1-8. pontjaiban feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat az augusztus havi nettó jövedelmekről. Kivéve, ha a tanulók rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre jogosultak. Abban az esetben jövedelemigazolás nem szükséges!

Jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Kijelentem, hogy a kérelemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérem a szövegrészt áthúzással törölni.)

Taktaszada, 202_........................................

...................................................................

a tanulmányi és tanszer támogatást igénylő vagy

törvényes képviselőjének aláírása

5. melléklet

KÉRELEM A TEMETÉSI TÁMOGATÁSHOZ

Kérelmező neve /születési név is / _______________________________________

/Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni. /

Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/ ____________________________________

Születési helye: _________________________Anyja neve: ___________________________

Születési idő: _____év ________________hónap _______ nap

Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma: _________________________________

2./ Állampolgársága:

magyar

bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező

hontalan, menekültként vagy oltalmazottként elismert

Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20_______

(a megfelelő rész aláhúzandó)

3./ Családi állapota:

egyedülálló (hajadon, nőtlen), házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt, házastársától külön élő,

elvált, özvegy (a megfelelő rész aláhúzandó)

4./ Lakóhely: __________________________________helység

_________________________________utca________sz..________em.______ajtó

5./ A kérelem benyújtásának időpontjában a kérelmező családjában lakók adatai:

Név

Születési hely, idő

Anyja neve

Rokoni fok

(család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége.

közeli hozzátartozó: a házastárs, az élettárs, a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti gyermek, örökbe fogadott gyermek, mostohagyermek és a Ptk. szerinti gyermekvédelmi nevelőszülő által e jogviszonya keretében nevelt gyermek kivételével a nevelt gyermek (a továbbiakban: nevelt gyermek),

Korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, mostoha-, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt (a továbbiakban: fogyatékos gyermek),

A 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, a szülő házastársa vagy élettársa, valamint a b) vagy c) alpontban meghatározott feltételeknek megfelelő testvér;

háztartás: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége.)

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Kijelentem továbbá, hogy havonta kiskorú gyermekem(im) után a bíróság által megállapított/másik szülővel történő megegyezés után

………………………. forint összegben tartásdíjat kapok.

Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.

Kijelentem, hogy a települési támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni.)

Taktaszada, 20___ év_________________hó ___

……………………………….

kérelmező aláírása

6. melléklet

KÉRELEM

Lakhatáshoz kapcsolódó, rendszeres kiadások viseléséhez nyújtott települési támogatás megállapítására

1. Személyi adatok

1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

1.1.1. Neve: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

1.1.2. Születési neve: …………………………………………………………………………………………………………………………………

1.1.3. Anyja neve: ………………………………………………………………………………………………………………………………………

1.1.4. Születési helye, ideje: ………………………………………………………………………………………………………………………

1.1.5. Lakóhely:  irányítószám .…………………………………település…………………………..utca/út/tér ………………… házszám ………………………..épület/lépcsőház ………………….emelet, ajtó

1.1.6. Tartózkodási hely:  irányítószám ……..………………………………………………………….település
…………………………………utca/út/tér ………………… házszám ……………..épület/lépcsőház …………….emelet, ajtó

1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: --

1.1.8. Állampolgársága: ……………………………………………………………………………………………………………………………..

1.1.9. Telefonszám (nem kötelező megadni): …………………………………………………………………………………………….

1.1.10. E-mail cím (nem kötelező megadni): …………………………………………………………………………………………………

1.2. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén) :

1.2.1.  szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

1.2.2.  EU kék kártyával rendelkező, vagy

1.2.3.  bevándorolt/letelepedett, vagy

1.2.4.  menekült/ oltalmazott/hontalan.

1.3. Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: …………………………………fő

1.4. A kérelem benyújtásának időpontjában a rendkívüli települési támogatást kérővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók, a kérelmező családjában lakók adatai:

A

B

C

D

E

Név
(születési név)

Születési hely, idő

Anyja neve

Társadalom-biztosítási Azonosító Jele

Rokoni fok











(család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége

közeli hozzátartozó:

A házastárs, élettárs, a 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a 23 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a 25 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti gyermek, örökbe fogadott gyermek, mostohagyermek, korhatárra való tekintet nélkül a tartós beteg, az autista, ill. a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, mostoha - ill. nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt, a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, a szülő házastársa vagy élettársa, valamint a b) vagy c) alpontban meghatározott feltételeknek megfelelő testvér

házastárs: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége)

Kijelentem, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában a háztartásom táblázatban feltüntetett tagjai között van olyan személy:

aki után vagy részére súlyos fogyatékosság vagy tartós betegség miatt magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak; ha igen, akkor e személyek száma …………………………………fő,

aki fogyatékossági támogatásban részesül; ha igen, akkor e személyek száma: …………..fő,

aki gyermekét egyedülállóként neveli; ha igen, akkor e személyek száma: …………………..fő.

2. Jövedelmi adatok
A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban:

A.

B.

C.

A jövedelem típusa

Kérelmező

A kérelmezővel közös háztartásban
élő további személyek

Összesen

1.

Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó
ebből: közfoglalkoztatásból származó

2.

Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó

3.

Táppénz, gyermekgondozási támogatások

4.

Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások

5.

Járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások

6.

Egyéb jövedelem

7.

Összes jövedelem

Számítás

Lakásviszonyok

A lakásban tartózkodás jogcíme: ………………………………………………………………………………………………………….

3. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.
Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.
Kijelentem, hogy a lakhatási támogatás megállapítása iránti kérelemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok.
(Nemleges válasz esetén kérem a szövegrészt áthúzással törölni.)
Dátum: TAKTASZADA, ……………….………………
………………………………………………………
kérelmező aláírása
Vagyonnyilatkozat
I.A kérelmező személyes adatai
Neve: ……………………………………………………………………………………………………………………..
Születési neve:…………………………………………………………………………………………………………...
Anyja neve:………………………………………………………………………………………………………………
Születési hely, év, hó, nap:………………………………………………………………………………………………
Lakóhely:……………………………………………………………………………………………………………………
Tartózkodási hely:…………………………………………………………………………………………………………..
Társadalombiztosítási Azonosító Jele:……………………………………………………………………………………
A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona

  • a) életvitelszerűen a lakóhelyemen élek.
  • b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

4. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................. város/község ................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó)

5. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község .................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .............................................. Ft

6. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: ...................................... város/község ........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .............................................. Ft

7. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: ........................................ város/község .............................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .............................................. Ft

Gépjármű:

személygépkocsi: ....................................................................................... típus ............................................. rendszám

szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .............................................................

Becsült forgalmi érték:** ......................................................... Ft

tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: ......................................................................... típus

............................................. rendszám, szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .................................................................

Becsült forgalmi érték:** ............................................ Ft

Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

Kelt: TAKTASZADA, .......... év .............................. hó ............ nap

.........................................................................

aláírás

Megjegyzés:

Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.

__________

* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.

** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.

7. melléklet

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS A SZEMÉTSZÁLLÍTÁSI DÍJÁHOZ

Alulírott kérem, hogy részére/részemre települési támogatás a szemétszállítási díjához támogatást szíveskedjen megállapítani.

Kérelem indokolása: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

A támogatás megállapítását kérő:

neve:

anyja neve:

születési neve:

lakóhelyének címe:

születési helye, ideje:

közös háztartásban élő közeli hozzátartozók száma:

A kérelem benyújtásának időpontjában támogatást kérővel közös lakásban élő, az egy fogyasztási egységre eső jövedelem számítása szempontjából figyelembe vehetők adatai:

Név

Születési hely, idő

Anyja neve

1

2

3

4

- házastársa, élettársa

- egyéb rokon

- gyermekei

Jövedelmi adatok

A jövedelmek típusai

A kérelmező
jövedelme

A kérelmezővel
közös lakásban
élő házastárs (élettárs) jövedelme

A kérelmezővel
közös lakásban
élő egyéb rokon
jövedelme

Összesen

1. Munkaviszonyból, munkavégzésre/foglalkoztatásra irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz



2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem



3. Nyugellátás, megváltozott munkaképességű személyek ellátásai (pl.: rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás) egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások



4. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás)



5. Járási hivatal által folyósított rendszeres pénzbeli ellátások



6. Egyéb jövedelem (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.)



7. A család összes nettó jövedelme



8. A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (fizetett tartásdíj összege)



Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki): ................................. Ft/hó.

A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozat 1-8. pontjaiban feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat az előző havi átlagos nettó jövedelmekről.

Jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Taktaszada, 202_. ……..……

...................................................................

a támogatást igénylő vagy

törvényes képviselőjének aláírása

8. melléklet

KÉRELEM A SZOCIÁLIS ÉTKEZTETÉS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ

1. Az ellátást kérelmező adatai:
Név:……………………………………………………………………………………………………….
Születési név:……………………………………………………………………………………………
Anyja neve:……………………………………………………………………………………………….
Születési helye, időpontja:………………………………………………………………………………..
Lakóhelye:………………………………………………………………………………………………..
Tartózkodási helye:……………………………………………………………………………………….
Állampolgársága:…………………………………………………………………………………………
Bevándorolt, letelepedett vagy menekült, hontalan jogállása, szabad mozgás és tartózkodás joga:……..
……………………………………………………………………………………………………………. Társadalombiztosítási Azonosító Jele:……………………………………………………………………
Az ellátást kérelmező cselekvőképes: igen nem Amennyiben nem, úgy
törvényes képviselőjének:
neve:…………………………………………………………………………………………….
születési neve:…………………………………………………………………………………..
anyja neve:……………………………………………………………………………………..
születési helye, időpontja:………………………………………………………………………
akóhelye:………………………………………………………………………………………
tartózkodási helye:………………………………………………………………………………
telefonszáma:……………………………………………………………………………………
a tartására kötelezett személy:
neve:…………………………………………………………………………………………….
születési neve:…………………………………………………………………………………..
anyja neve:……………………………………………………………………………………..
születési helye, időpontja:………………………………………………………………………
lakóhelye:………………………………………………………………………………………
tartózkodási helye:………………………………………………………………………………
telefonszáma:……………………………………………………………………………………
Legközelebbi hozzátartozójának:
neve:…………………………………………………………………………………………….
születési neve:…………………………………………………………………………………..
anyja neve:……………………………………………………………………………………..
születési helye, időpontja:………………………………………………………………………
lakóhelye:………………………………………………………………………………………
tartózkodási helye:………………………………………………………………………………
telefonszáma:……………………………………………………………………………………

2. A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételére vonatkozó adatok:
Szociális étkeztetés igénybevétele: □
Mely időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását (hónap, nap): ………………………………………
Milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását: ……………………………………..
Az étkeztetés módja:
helyben fogyasztás □
elvitellel □
kiszállítással □
Dátum:…………………………
…………………………………………………..
az ellátást kérelmező (törvényes képviselő) aláírása
JÖVEDELEMNYILATKOZAT
Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok:
Név: ......................................................................................................................................................................
Születési név: ........................................................................................................................................................
Anyja neve: ...........................................................................................................................................................
Születési hely, idő: ...............................................................................................................................................
Lakóhely: ..............................................................................................................................................................
Tartózkodási hely: ................................................................................................................................................
(itt azt a lakcímet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik)
Telefonszám (nem kötelező megadni): ................................................................................................................
Az 1993. évi III. törvény 117/B. §-a szerint a mindenkori intézményi térítési díjjal azonos személyi térítési díj megfizetését az ellátást igénylő vagy a térítési díjat megfizető más személy vállalja-e (a rovat kitöltése nem minősül tényleges vállalásnak):
- igen - ebben az esetben a jövedelemnyilatkozat további részét és a „III. Vagyonnyilatkozat” nyomtatványt nem kell kitölteni,
- nem
Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó jövedelmi adatok:


A jövedelem típusa


Nettó összege

Munkaviszonyból és más foglalkoztatási
jogviszonyból származó

Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői,
szellemi és más önálló tevékenységből származó

Táppénz, gyermekgondozási támogatások

Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres
szociális ellátások

Önkormányzat és munkaügyi szervek által
folyósított ellátások

Egyéb jövedelem


ÖSSZES JÖVEDELEM

Kiskorú igénybe vevő esetén a családban élőkre vonatkozó (nettó) jövedelmi adatok:

A család létszáma


Munkaviszony- ból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó


Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, szellemi és más önálló tevékenységből származó


Táppénz, gyermek- gondozási támoga- tások


Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások


Nyugellá- tás és egyéb nyugdíj- szerű rendszeres szociális ellátások


Egyéb jöve- delem

Az ellátást igénybe vevő kiskorú

A közeli hozzátartozók neve, születési ideje


Rokoni kapcsolat

1)

2)

3)

4)

5)

ÖSSZESEN:

(szükség esetén a táblázat sorai bővíthetők)

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak az eljárás során történő felhasználásához.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Kijelentem, hogy a kérelemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok.

(Nemleges válasz esetén kérem a szövegrészt áthúzással törölni.)

Dátum: ................................................

................................................................

Az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása

NYILATKOZAT ALAPSZOLGÁLTATÁS IGÉNYBEVÉTELÉRŐL

Alulírott ……………………………………. (ellátást kérelmező vagy törvényes képviselője) nyilatkozom , hogy a Kérelem benyújtásának időpontjában más szociális alapszolgáltatást

igénybe veszek / nem veszek igénybe. (megfelelő aláhúzandó)

Az alábbi szociális alapszolgáltatásokat veszem igénybe (csak a fentiekben bejelölt „igénybe veszek” válasz esetén kitöltendő):

Szolgáltatás típusa

Szolgáltató neve / címe

Igénybevétel
kezdete

szociális étkeztetés

házi segítségnyújtás

nappali ellátás

Felhívom a figyelmét arra, hogy amennyiben népkonyha, családsegítés, utcai szociális munka, nappali melegedő, falu és tanyagondnoki szolgáltatást, valamint szenvedélybetegek részére nyújtott alacsony küszöbű szolgáltatást vesz igénybe, arról nem kell nyilatkoznia.

Kelt: ………………………………….

…………………………………………….. Ellátást kérelmező / törvényes képviselő

ORVOSI IGAZOLÁS

Szociális rászorultság igazolása egészségi állapot alapján

(65 év alatti személyek esetén)

Név:......................................................................................................................................................................................

Születési név: .......................................................................................................................................................................

Anyja neve: ..........................................................................................................................................................................

Születési hely, idő: ...............................................................................................................................................................

Lakóhely: ............................................................................................................................................................................

Tartózkodási hely: ...............................................................................................................................................................

Igazolom, hogy fent nevezett egészségi állapota miatt étkeztetését nem képes biztosítani.

Megjegyzés az egészségi állapotra vonatkozóan:

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

Dátum:…………………………………………..

Ph.

…………………………………… aláírása

háziorvos / kezelőorvos