Iváncsa Község Önkormányzat Képviselő-testülete 6/2021. (V.27.) önkormányzati rendelete
a települési támogatásokról, valamint a szociális ellátásokról
Hatályos: 2021. 05. 29Iváncsa Község Önkormányzat Képviselő-testülete 6/2021. (V. 27.) önkormányzati rendelete
a települési támogatásokról, valamint a szociális ellátásokról
Iváncsa Községi Önkormányzata Képviselő-testületének feladat- és hatáskörében eljáró Iváncsa Községi Önkormányzat Polgármestere, a katasztrófavédelemről és a hozzá kapcsolódó egyes törvények módosításáról szóló a katasztrófavédelemről és a hozzá kapcsolódó egyes törvények módosításáról szóló 2011. évi CXXVIII. törvény 46. § (4) bekezdése értelmében, a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (1) bekezdésében, 26. §-ában, 32. § (3) bekezdésében, a 48. § (4) bekezdésében és 132. § (4) bekezdés g) pontjában és Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény 13. § (1) 8.a. pontjában meghatározott feladatkörében eljárva a következőket rendeli el.
I. FEJEZET ÁLTALÁNOS RENDELKEZÉSEK
1. A rendelet hatálya, hatásköri szabályok
1. § Jelen rendelet hatálya Iváncsa Községi Önkormányzat közigazgatási területén élő, a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (a továbbiakban: Szoctv.) 3. § (1)-(3) bekezdéseiben meghatározott személyekre terjed ki.
2. § A pénzben és természetben nyújtott szociális ellátásokra való jogosultság megállapításáról és megszüntetéséről a Képviselő-testület által átruházott hatáskörben a polgármester dönt:
- a) a rendelet 5. §-a szerinti rendkívüli települési támogatása,
- b) a rendelet 6. §-a szerinti rendkívüli temetési támogatása,
- c) a rendelet 7. §-a szerinti lakhatási támogatása,
- d) a rendelet 9. §-a szerinti gyógyszertámogatása,
- e) a rendelet 10. §-a szerinti köztemetés elrendelésének visszafizetése ügyében.
3. § (1) A szociális ellátások igénylésére irányuló eljárás indulhat kérelemre, illetve hivatalból is megállapítható. A támogatás kezdeményezésére hivatalbóli eljárás esetén a település közigazgatási területén lévő szociális, egészségügyi, nevelési és oktatási intézmények vezetői is és Iváncsa Községi Önkormányzat Képviselő-testületének Szociális, Közművelődési és Sport bizottsága jogosultak.
(2) Az e rendeletben szabályozott pénzbeli és természetbeni ellátások megállapítására, és a szociális alapszolgáltatások igénybevételére irányuló kérelmet az Iváncsai Közös Önkormányzati Hivatalnál (a továbbiakban: Hivatal) kell benyújtani a rendelet melléklete szerinti kérelem nyomtatványon, az egyes ellátási formáknál meghatározott mellékletek csatolásával.
(3) A jogosultság megállapításakor az Szoctv. 10. § (2)-(4) bekezdésében meghatározottak szerinti jövedelmet kell figyelembe venni.
(4) Az e rendeletben használt fogalmak esetében az Szoctv. 4. § szerinti fogalmakat kell értelemszerűen alkalmazni.
(5) Az eljárások során az Szoctv. 5. §-16. §-ban meghatározott általános eljárási szabályokat kell alkalmazni.
(6) A szociális ellátásra való jogosultság megállapítására irányuló kérelem elbírálására, a jogosultat érintő jog és kötelezettség megállapítására, továbbá a hatósági ellenőrzésre az általános közigazgatási rendtartásról szóló 2016. évi CL. törvény rendelkezéseit kell alkalmazni.
(7) Az e rendelet alapján megállapított nem rendszeres pénzbeli ellátások kifizetésére legkésőbb a határozat jogerőre emelkedését követő 10 munkanapon belül kerül sor a határozat előírása szerint pénztári úton, postai úton vagy a folyószámlára történő utalással.
(8) A jogosulatlanul igénybe vett ellátás megtérítésére az Szoctv. 17. §-nak szabályai az irányadóak.
II. FEJEZET Pénzbeli és természetbeni ellátások
2. Települési támogatás formái
4. § (1) A képviselő-testület az alábbi pénzbeli és természetbeni ellátásokat nyújtja az arra jogosult számára
- a) rendkívüli települési támogatásként,
- aa) eseti támogatást,
- ab) temetési támogatást,
- b) települési támogatásként
- ba) lakhatási támogatást,
- bb) gyógyszer támogatást
- c) köztemetés
(2) A rendkívüli települési támogatás megállapítása iránti kérelmet a rendelet 1. melléklete szerinti formanyomtatványon kell benyújtani.
(3) A kérelem elbírálásához szükséges mellékletek:
- a) a kérelmező, valamint a kérelmező családja jövedelméről szóló igazolás
- b) 18 évnél idősebb gyermek tanulói jogviszonyáról kiállított 30 napnál nem régebbi igazolás
- c) keresőképtelenség esetén a keresőképtelenséget alátámasztó 15 napnál nem régebbi orvosi vagy kórházi igazolás
- d) gyógyszerköltséghez kért támogatás esetén a gyógyszerköltséget tanúsító 30 napnál nem régebbi háziorvosi igazolás
- e) munkaviszony megszűnése esetén a munkáltató által kiállított, a munkaviszony megszüntetését igazoló iratok,
- f) elemi kár esetén a helyreállítás költségeiről készített kimutatás
- g) várandós anya részére nyújtott támogatás esetén a terhesgondozásról szóló igazolás
- h) a nevelésbe vett gyermek családjával való kapcsolattartás esetén a gyámhivatal határozatát a kapcsolattartás szabályozásáról
- i) gyermekét egyedül nevelő kérelmező esetén a házasság felbontását, gyermekelhelyezést megállapító bírósági végzés, vagy a gyermekelhelyezésről és gyermektartásdíjról szóló szülői egyezségről kiállított irat jogerős példánya.
- j) minden olyan egyéb okirat, amely igazolja a kérelem indokolásában szereplő létfenntartási gondot, illetve létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetet.
- k) a további szükséges mellékleteket az egyes ellátási formáknál meghatározottak szerint szükséges benyújtani.
(4) A települési támogatás egészben vagy részben természetbeni ellátás formájában is nyújtható. A természetbeni ellátás formájáról és módjáról az ellátást megállapító határozatban kell rendelkezni. Természetbeni ellátás különösen az Erzsébet-utalvány, az élelmiszer, a tüzelősegély, a tankönyv- és tanszervásárlás támogatása, a tandíj, a közüzemi díjak, illetve a gyermekintézmények térítési díjának kifizetéséhez nyújtott, valamint a családi szükségletek kielégítését szolgáló támogatás.
(5) A települési támogatás iránti kérelem a jogosultság időtartama alatt, annak lejártát megelőző egy hónapban is benyújtható. Az új jogosultság kezdő időpontjaként a korábbi jogosultság lejártát követő hónap első napját kell megállapítani.
(6) A havi rendszerességgel nyújtott települési támogatást, és annak folyósítását meg kell szüntetni:
- a) ha kérelmező lakcíme a támogatás folyósítása alatt megváltozik, vagy
- b) kérelmező elhalálozott, vagy
- c) ha a kérelmező, valamint a háztartásában élő személyek jövedelmi, vagyoni viszonyaiban – e támogatásra irányadó jövedelemhatárt érintő – változás következik be a változás hónapjának utolsó napjával.
3. Rendkívüli települési támogatás
5. § (1) Létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetbe került, valamint időszakosan vagy tartósan létfenntartási gonddal küzdő személyek részére, akik önmaguk, illetve családjuk létfenntartásáról más módon gondoskodni nem tudnak vagy alkalmanként jelentkező többletkiadások – úgy mint betegség, haláleset, elemi kár bekövetkezése, válsághelyzetben lévő várandós anya gyermekének megtartása, iskoláztatás biztosítása, gyermek fogadásának előkészítése, nevelésbe vett gyermek családjával való kapcsolattartáshoz, a gyermek családba történő visszakerülésének elősegítéséhez kapcsolódó kiadás -, illetve értelmi, érzékszervi vagy mozgásában sérült személyek térítésköteles nappali elhelyezését biztosító intézmény igénybevétele vagy a családban nevelkedő gyermek hátrányos helyzete miatt anyagi segítségre szorulnak, a képviselő-testület rendkívüli települési támogatást nyújt.
(2) A rendkívüli települési támogatás iránti kérelmet a rendelet 1. melléklete szerinti kérelem nyomtatványon kell benyújtani, és a kérelemhez csatolni kell:
- a) a jogosultsági feltételek alátámasztását, a többletkiadást kiváltó élethelyzet bekövetkeztését igazoló dokumentumokat, a rendkívüli élethelyzetről szóló igazolásokat (pl. orvosi igazolást, rendőrségi jegyzőkönyvet, társadalombiztosítási igazolást, bírósági végzést, díjhátralékról szóló igazolást stb.),
- b) a háztartás tagjainak jövedelemigazolását,
- c) ha elhunyt személy eltemettetésének költségeihez való hozzájárulásként kérik, akkor a támogatást kérő vagy egy háztartásban élő családtagja nevére kiállított temetési számla eredeti példányát, és a halotti anyakönyvi kivonatot, ha a haláleset nem a településen történt.
(3) Rendkívüli települési támogatás állapítható meg annak a személynek, akinek háztartásában az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 200%-át, egyedül élő esetén annak 250%-át, és vagyonnal nem rendelkezik.
(4) A települési támogatás eseti jelleggel megállapított összege nem lehet kevesebb az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 20%-ánál, de nem haladhatja meg annak 500%-át.
(5) A rendkívüli települési támogatás eseti jelleggel adható.
6. § (1) Az önkormányzat az elhunyt személy eltemettetésének költségeihez való hozzájárulásként rendkívüli települési támogatást - temetési támogatást - nyújt annak a településen érvényes lakcímmel rendelkező személynek, aki a meghalt személy eltemettetéséről gondoskodott.
(2) Több eltemettető esetén a legnagyobb költséget viselő személyt kell az (1) bekezdésben meghatározott támogatásban részesíteni.
(3) Temetési támogatás állapítható meg annak a személynek, akinek háztartásában az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 400%-át, egyedül élő esetén annak 500%-át, és vagyonnal nem rendelkezik.
(4) A temetési támogatás összege 20.000,-Ft.
(5) A rendkívüli települési támogatás iránti kérelmet a haláleset bekövetkezésétől számított 60 napon belül kell benyújtani, mely határidő jogvesztő.
(6) Az eredeti temetési költséget igazoló számlára a temetési támogatás összege és kifizetésének időpontja rájegyzésre kerül, majd ezt követően megküldésre kerül a kérelmezőnek.
(7) A kérelemhez szükséges csatolni az elhunyt halotti anyakönyvi kivonatának másolatát, illetve a temetési költséget igazoló számlák eredeti példányát.
4. Lakhatási támogatás
7. § (1) A lakhatási támogatás a szociálisan rászoruló háztartások részére a háztartás tagjai által lakott lakás, vagy nem lakás céljára szolgáló helyiség fenntartásával kapcsolatos rendszeres kiadásaik viseléséhez nyújtott hozzájárulás. A lakhatási támogatás a villanyáram-, a víz- és a gázfogyasztás, a csatornahasználat és a szemétszállítás díjához, a lakbérhez vagy az albérleti díjhoz, illetve a tüzelőanyag költségeihez nyújtható.
(2) A lakhatási támogatást elsősorban természetbeni ellátás formájában, és a lakásfenntartással összefüggő azon rendszeres kiadásokhoz kell nyújtani, amelyek megfizetésének elmaradása a kérelmező lakhatását a legnagyobb mértékben veszélyezteti.
(3) Az a szociálisan rászorult személy jogosult lakhatási támogatásra, akinek háztartásában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 170%-át, egyedül élő esetén annak 250%-át, továbbá a háztartás tagjai egyikének sincs vagyona.
(4) A lakhatási támogatás megállapítása iránti kérelmet a rendelet 1.számú melléklete szerinti formanyomtatványon kell benyújtani, és csatolni kell a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások igazolására szolgáló, a kérelem benyújtását megelőző utolsó havi iratot, számlát vagy annak másolatát.
(5) A lakhatási támogatás havi összege 4.000 Ft.
(6) A lakhatási támogatás havi rendszerességgel, a kérelem benyújtása hónapjának első napjától a 12. hónap végéig kerül megállapításra, de legfeljebb a lakáshoz kapcsolódó jogviszony időtartamára, folyósítása a megállapító határozat jogerőre emelkedését követő hónaptól a szolgáltató felé történik, és annak összegét a támogatással érintett költség tekintetében a szolgáltató írja jóvá.
(7) A szolgáltatási, egyetemes szolgáltatási vagy közszolgáltatási szerződés alapján, természetbeni szociális ellátás formájában, havi rendszerességgel nyújtott lakhatási támogatás esetében ugyanazon lakás tekintetében bekövetkezett szolgáltatóváltás esetén a változás hónapjára járó támogatást teljes összegben a korábbi szolgáltatónak, míg a változást követő hónapra járó támogatást az új szolgáltatónak kell folyósítani.
(8) Azon személy esetében, akinek vezetékes gáz-, illetőleg áramszolgáltatási díjtartozása miatt a szolgáltatást kikapcsolták és a szolgáltatás visszaállítása érdekében előrefizetős gáz- vagy áramfogyasztást mérő készülék működik, a lakhatási támogatást a készülék működtetését lehetővé tévő formában kell nyújtani.
8. § Lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez nyújtott települési támogatás ugyanazon lakásra csak egy jogosultnak állapítható meg, függetlenül a lakásban élő személyek és háztartások számától.
5. Gyógyszer támogatás
9. § (1) A gyógyszerkiadások viseléséhez nyújtható települési támogatás a szociálisan rászorult személy részére az egészségi állapota megőrzéséhez és helyreállításához kapcsolódó kiadásainak csökkentése érdekében biztosított hozzájárulás.
(2) Az a személy jogosult gyógyszerkiadások viseléséhez nyújtható települési támogatásra,
- a) aki az Szoctv. szerinti közgyógyellátásra nem jogosult, és
- b) akinek esetében a feltétlen szükséges, vényköteles havi rendszeres gyógyszereinek beszerzésének költsége meghaladja saját jövedelme 10%-át, és
- c) háztartásában az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 250%-át, egyedül élő esetén annak 300%-át, továbbá a háztartás egyik tagjának sincs vagyona.
(3) A gyógyszer támogatás iránti kérelmet
- a) a rendelet 1. melléklete szerinti formanyomtatványon kell benyújtani, és
- b) csatolni kell a rendelet 2. mellékletét is, amely tartalmazza a háziorvos és/vagy kezelőorvos által felírt rendszeresen vagy esetenként szedett gyógyszereket, gyógyászati segédeszközöket, illetve a gyógyszertár igazolását ezek költségéről.
(4) A gyógyszerkiadások viseléséhez nyújtható települési támogatás havi összege 5.000 Ft.
(5) A gyógyszerkiadások viseléséhez nyújtható települési támogatást egy évre kell megállapítani. A támogatásra való jogosultság kezdő időpontja a kérelem benyújtása hónapjának első napjától a 12. hónap végéig kerül megállapításra.
(6) A jogosult számára kizárólag a személyes szükségletének kielégítéséhez szükséges gyógyító ellátás rendelhető.
6. Köztemetés
10. § (1) A köztemetés elrendelése esetén az Szoctv. 48. §-ának szabályai szerint kell eljárni.
(2) A polgármester az eltemettetésre köteles személy kérelmére.
- a) a köztemetés költségeinek visszafizetésére legfeljebb tizenkettő havi részletfizetési lehetőséget biztosít, vagy
- b) a megtérítési kötelezettség alól mentesíti a kérelmezőt, ha a családjában az egy főre jutó nettó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj legkisebb összegének a 200 %-át, egyedülálló esetében az öregségi nyugdíj legkisebb összegének a 300 %-át és különös méltánylást érdemlő körülmények állnak fenn esetében.
(3) Különös méltánylást érdemlő körülmények különösen a kérelmező családjában:
- a) fennálló munkanélküliség,
- b) fennálló tartós súlyos betegség,
- c) legalább 3 kiskorú gyermek eltartásáról gondoskodik.
(4) A kérelemben szereplő különös méltánylást érdemlő körülményt a kérelmező igazolni köteles.
7. Méltányosság
11. § (1) Kivételes méltányossági esetben az öregségi nyugdíj legkisebb összegének 150%-ával el lehet térni az egyes települési támogatások formáinál meghatározott jövedelemhatártól.
(2) Kivételes méltányossági esetnek kell tekinteni az élethelyzetet, ha az igénylő:
- a) a 65 év feletti, vagy
- b) egyedülálló és gyermekét egyedül nevelő, vagy
- c) három vagy több gyerekes személy, vagy
- d) balesetet szenvedett, vagy
- e) elemi kár érte, vagy
- f) hirtelen bekövetkező betegsége esetén
- g) családjában értelmi, érzékszervi vagy mozgásában sérült, térítésköteles nappali elhelyezést biztosító intézményt igénybe vevő személy él.
8. Szociális alapszolgáltatások
12. § (1) Az önkormányzat az alábbi szociális alapszolgáltatásokat az Adonyi Szociális Intézményfenntartó Társulás keretében látja el:
- a) étkeztetés
- b) házi segítségnyújtás
- c) családsegítés
(2) A szociális alapszolgáltatások igénybevételének feltételeit, a fizetendő térítési díjak mértékét Adony Város Önkormányzata Képviselő-testülete szabályozza.
9. Záró és hatályba léptető rendelkezések
13. § [1]
14. § Ez a rendelet a kihirdetését követő napon lép hatályba.
15. § A rendelet rendelkezéseit a hatályba lépését követően benyújtott kérelmek esetén kell alkalmazni.
1. melléklet
T e l e p ü l é s i t á m o g a t á s i r á n t i k é r e l e m
Neve:...........................................................................................................................
Születési neve:............................................................................................................
Anyja neve:..................................................................................................................
Születési helye, ideje (év, hó, nap):.............................................................................
Lakóhelye:...................................................................................................................
Tartózkodási helye:......................................................................................................
Társadalombiztosítási Azonosító Jele:.........................................................................
Állampolgársága:..........................................................................................................
Telefonszám:.................................................................................................................
Számlaszám:................................................................................................................
A fizetési számlát vezető pénzintézet neve:.................................................................
A települési támogatást az alábbi jogcím szerint kérem (a megfelelő aláhúzandó): rendkívüli települési támogatás, temetési támogatás, lakhatási támogatás, gyógyszertámogatás
Lakhatási támogatás igénylése esetén előrefizetős gáz- vagy áramfogyasztást mérő készülékkel rendelkezik: ▢ igen ▢ nem
Amennyiben rendelkezik előrefizetős mérővel, annak száma:......................................
A kérelmező családi körülménye: ▢ egyedül élő ▢ háztartásban élő
a, A kérelmezővel közös háztartásban élők személyi adatai
A kérelmezővel közös háztartásban élők száma:........ fő
Kérelmezővel közös háztartásban élő neve | Születési helye, ideje | Anyja neve | Taj szám |
---|---|---|---|
b, Jövedelmi adatok
A Jövedelem típusa | Kérelmező | A kérelmezővel közös háztartásban élők | ||||
---|---|---|---|---|---|---|
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó | ||||||
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó | ||||||
Alkalmi munkavégzésből származó | ||||||
Táppénz, gyermekgondozási támogatások | ||||||
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások | ||||||
Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások | ||||||
Egyéb jövedelem | ||||||
Összes jövedelem |
Egy főre eső jövedelem:......................... Ft.
A kérelem indoklása:
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Felelősségem tudatában kijelentem, hogy
- életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek (Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik; megfelelő aláhúzandó),
- a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek,
- a települési támogatás megállapítása iránti kérelemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!)
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján – ellenőrizheti.
Hozzájárulok a kérelemben és mellékleteiben szereplő adatoknak a települési támogatási eljárás során történő felhasználásához.
…………………..
kérelmező aláírása
A kérelemhez mellékelni kell:
- a jogosultsági feltételek alátámasztását, a többletkiadást kiváltó élethelyzet bekövetkezését igazoló dokumentumokat, a rendkívüli élethelyzetről szóló igazolásokat (pl. orvosi igazolást, rendőrségi jegyzőkönyvet, társadalombiztosítási igazolást, bírósági végzést, díjhátralékról szóló igazolást stb.),
- a jövedelemigazolásokat,
- ha temetési támogatásként kérik, akkor a segélyt kérő vagy egy háztartásban élő családtagja nevére kiállított temetési számla eredeti példányát, és a halotti anyakönyvi kivonatot, ha a haláleset nem a településen történt,
- lakhatási támogatás iránti kérelem esetén a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások igazolására szolgáló, a kérelem benyújtását megelőző utolsó havi iratot, számlát vagy annak másolatát,
- a gyógyszertámogatás iránti kérelem esetén a települési támogatásokról szóló 6/2021 (V.27.) rendelet 2 sz. mellékletet.
2. melléklet
Igazolás gyógyszertámogatáshoz való jogosultság megállapításának céljából
(A háziorvosi igazoláson kizárólag a kérelmező személyes szükségletének kielégítéséhez szükséges gyógyító ellátást lehet feltüntetni)
Neve:.........................................................................................................................................
Születési neve:..........................................................................................................................
Anyja neve:...............................................................................................................................
Születési helye, ideje (év, hó, nap):..........................................................................................
Lakóhelye:................................................................................................................................
Tartózkodási helye:...................................................................................................................
Társadalombiztosítási Azonosító Jele:......................................................................................
Havi rendszerességgel vagy esetenként szedett gyógyszerek vagy gyógyászati segédeszközök céljából havonta rendszeresen rendelt gyógyító ellátások:
Gyógyszer/gyógyászati segédeszköz megnevezése | Gyógyszerek/gyógyászati segédeszközök költsége |
A táblázatba valamennyi, a kérelem által szedett, tb-támogatásba befogadott gyógyszert fel kell tüntetni!
A háziorvos neve:...................................................................................................................
Személy-specifikus orvosi bélyegzőjének száma:..................................................................
Ágazati azonosító:..................................................................................................................
ÁNTSZ engedély száma:........................................................................................................
Rendelő/munkahely neve, címe, telefonszáma:
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Kijelentem, hogy az igazolásban feltüntetett gyógyító ellátásra vonatkozó szükséglet kizárólag a gyógyszertámogatást igénylő személy orvosi dokumentációjában igazolt kezelése alapján került megállapításra.
Dátum: …………………
P.H.
.......………………….
háziorvos aláírása
Gyógyszertár elnevezése....................................................................................................................
Címe, telefonszáma:...........................................................................................................................
Gyógyszertárat működtető gazdasági szervezet neve:......................................................................
OEP kódja:..........................................................................................................................................
Gyógyszertár vezetője:.......................................................................................................................
A gyógyszertár vezetőjeként kijelentem, hogy a havi rendszerességgel vagy esetenként szedett gyógyszerek vagy gyógyászati segédeszközök céljából havonta rendszeresen rendelt gyógyító ellátások havi költsége: ………… Ft, azaz ………………………… forint.
Dátum: …………………
P.H.
…………………………..
gyógyszertár aláírása