Iváncsa Község Önkormányzat Képviselő-testülete 6/2021. (V.27.) önkormányzati rendelete

a települési támogatásokról, valamint a szociális ellátásokról

Hatályos: 2021. 05. 29

Iváncsa Község Önkormányzat Képviselő-testülete 6/2021. (V. 27.) önkormányzati rendelete

a települési támogatásokról, valamint a szociális ellátásokról

Iváncsa Községi Önkormányzata Képviselő-testületének feladat- és hatáskörében eljáró Iváncsa Községi Önkormányzat Polgármestere, a katasztrófavédelemről és a hozzá kapcsolódó egyes törvények módosításáról szóló a katasztrófavédelemről és a hozzá kapcsolódó egyes törvények módosításáról szóló 2011. évi CXXVIII. törvény 46. § (4) bekezdése értelmében, a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (1) bekezdésében, 26. §-ában, 32. § (3) bekezdésében, a 48. § (4) bekezdésében és 132. § (4) bekezdés g) pontjában és Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény 13. § (1) 8.a. pontjában meghatározott feladatkörében eljárva a következőket rendeli el.

I. FEJEZET ÁLTALÁNOS RENDELKEZÉSEK

1. A rendelet hatálya, hatásköri szabályok

1. § Jelen rendelet hatálya Iváncsa Községi Önkormányzat közigazgatási területén élő, a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (a továbbiakban: Szoctv.) 3. § (1)-(3) bekezdéseiben meghatározott személyekre terjed ki.

2. § A pénzben és természetben nyújtott szociális ellátásokra való jogosultság megállapításáról és megszüntetéséről a Képviselő-testület által átruházott hatáskörben a polgármester dönt:

  • a) a rendelet 5. §-a szerinti rendkívüli települési támogatása,
  • b) a rendelet 6. §-a szerinti rendkívüli temetési támogatása,
  • c) a rendelet 7. §-a szerinti lakhatási támogatása,
  • d) a rendelet 9. §-a szerinti gyógyszertámogatása,
  • e) a rendelet 10. §-a szerinti köztemetés elrendelésének visszafizetése ügyében.

3. § (1) A szociális ellátások igénylésére irányuló eljárás indulhat kérelemre, illetve hivatalból is megállapítható. A támogatás kezdeményezésére hivatalbóli eljárás esetén a település közigazgatási területén lévő szociális, egészségügyi, nevelési és oktatási intézmények vezetői is és Iváncsa Községi Önkormányzat Képviselő-testületének Szociális, Közművelődési és Sport bizottsága jogosultak.

(2) Az e rendeletben szabályozott pénzbeli és természetbeni ellátások megállapítására, és a szociális alapszolgáltatások igénybevételére irányuló kérelmet az Iváncsai Közös Önkormányzati Hivatalnál (a továbbiakban: Hivatal) kell benyújtani a rendelet melléklete szerinti kérelem nyomtatványon, az egyes ellátási formáknál meghatározott mellékletek csatolásával.

(3) A jogosultság megállapításakor az Szoctv. 10. § (2)-(4) bekezdésében meghatározottak szerinti jövedelmet kell figyelembe venni.

(4) Az e rendeletben használt fogalmak esetében az Szoctv. 4. § szerinti fogalmakat kell értelemszerűen alkalmazni.

(5) Az eljárások során az Szoctv. 5. §-16. §-ban meghatározott általános eljárási szabályokat kell alkalmazni.

(6) A szociális ellátásra való jogosultság megállapítására irányuló kérelem elbírálására, a jogosultat érintő jog és kötelezettség megállapítására, továbbá a hatósági ellenőrzésre az általános közigazgatási rendtartásról szóló 2016. évi CL. törvény rendelkezéseit kell alkalmazni.

(7) Az e rendelet alapján megállapított nem rendszeres pénzbeli ellátások kifizetésére legkésőbb a határozat jogerőre emelkedését követő 10 munkanapon belül kerül sor a határozat előírása szerint pénztári úton, postai úton vagy a folyószámlára történő utalással.

(8) A jogosulatlanul igénybe vett ellátás megtérítésére az Szoctv. 17. §-nak szabályai az irányadóak.

II. FEJEZET Pénzbeli és természetbeni ellátások

2. Települési támogatás formái

4. § (1) A képviselő-testület az alábbi pénzbeli és természetbeni ellátásokat nyújtja az arra jogosult számára

  • a) rendkívüli települési támogatásként,
    • aa) eseti támogatást,
    • ab) temetési támogatást,
  • b) települési támogatásként
    • ba) lakhatási támogatást,
    • bb) gyógyszer támogatást
  • c) köztemetés

(2) A rendkívüli települési támogatás megállapítása iránti kérelmet a rendelet 1. melléklete szerinti formanyomtatványon kell benyújtani.

(3) A kérelem elbírálásához szükséges mellékletek:

  • a) a kérelmező, valamint a kérelmező családja jövedelméről szóló igazolás
  • b) 18 évnél idősebb gyermek tanulói jogviszonyáról kiállított 30 napnál nem régebbi igazolás
  • c) keresőképtelenség esetén a keresőképtelenséget alátámasztó 15 napnál nem régebbi orvosi vagy kórházi igazolás
  • d) gyógyszerköltséghez kért támogatás esetén a gyógyszerköltséget tanúsító 30 napnál nem régebbi háziorvosi igazolás
  • e) munkaviszony megszűnése esetén a munkáltató által kiállított, a munkaviszony megszüntetését igazoló iratok,
  • f) elemi kár esetén a helyreállítás költségeiről készített kimutatás
  • g) várandós anya részére nyújtott támogatás esetén a terhesgondozásról szóló igazolás
  • h) a nevelésbe vett gyermek családjával való kapcsolattartás esetén a gyámhivatal határozatát a kapcsolattartás szabályozásáról
  • i) gyermekét egyedül nevelő kérelmező esetén a házasság felbontását, gyermekelhelyezést megállapító bírósági végzés, vagy a gyermekelhelyezésről és gyermektartásdíjról szóló szülői egyezségről kiállított irat jogerős példánya.
  • j) minden olyan egyéb okirat, amely igazolja a kérelem indokolásában szereplő létfenntartási gondot, illetve létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetet.
  • k) a további szükséges mellékleteket az egyes ellátási formáknál meghatározottak szerint szükséges benyújtani.

(4) A települési támogatás egészben vagy részben természetbeni ellátás formájában is nyújtható. A természetbeni ellátás formájáról és módjáról az ellátást megállapító határozatban kell rendelkezni. Természetbeni ellátás különösen az Erzsébet-utalvány, az élelmiszer, a tüzelősegély, a tankönyv- és tanszervásárlás támogatása, a tandíj, a közüzemi díjak, illetve a gyermekintézmények térítési díjának kifizetéséhez nyújtott, valamint a családi szükségletek kielégítését szolgáló támogatás.

(5) A települési támogatás iránti kérelem a jogosultság időtartama alatt, annak lejártát megelőző egy hónapban is benyújtható. Az új jogosultság kezdő időpontjaként a korábbi jogosultság lejártát követő hónap első napját kell megállapítani.

(6) A havi rendszerességgel nyújtott települési támogatást, és annak folyósítását meg kell szüntetni:

  • a) ha kérelmező lakcíme a támogatás folyósítása alatt megváltozik, vagy
  • b) kérelmező elhalálozott, vagy
  • c) ha a kérelmező, valamint a háztartásában élő személyek jövedelmi, vagyoni viszonyaiban – e támogatásra irányadó jövedelemhatárt érintő – változás következik be a változás hónapjának utolsó napjával.

3. Rendkívüli települési támogatás

5. § (1) Létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetbe került, valamint időszakosan vagy tartósan létfenntartási gonddal küzdő személyek részére, akik önmaguk, illetve családjuk létfenntartásáról más módon gondoskodni nem tudnak vagy alkalmanként jelentkező többletkiadások – úgy mint betegség, haláleset, elemi kár bekövetkezése, válsághelyzetben lévő várandós anya gyermekének megtartása, iskoláztatás biztosítása, gyermek fogadásának előkészítése, nevelésbe vett gyermek családjával való kapcsolattartáshoz, a gyermek családba történő visszakerülésének elősegítéséhez kapcsolódó kiadás -, illetve értelmi, érzékszervi vagy mozgásában sérült személyek térítésköteles nappali elhelyezését biztosító intézmény igénybevétele vagy a családban nevelkedő gyermek hátrányos helyzete miatt anyagi segítségre szorulnak, a képviselő-testület rendkívüli települési támogatást nyújt.

(2) A rendkívüli települési támogatás iránti kérelmet a rendelet 1. melléklete szerinti kérelem nyomtatványon kell benyújtani, és a kérelemhez csatolni kell:

  • a) a jogosultsági feltételek alátámasztását, a többletkiadást kiváltó élethelyzet bekövetkeztését igazoló dokumentumokat, a rendkívüli élethelyzetről szóló igazolásokat (pl. orvosi igazolást, rendőrségi jegyzőkönyvet, társadalombiztosítási igazolást, bírósági végzést, díjhátralékról szóló igazolást stb.),
  • b) a háztartás tagjainak jövedelemigazolását,
  • c) ha elhunyt személy eltemettetésének költségeihez való hozzájárulásként kérik, akkor a támogatást kérő vagy egy háztartásban élő családtagja nevére kiállított temetési számla eredeti példányát, és a halotti anyakönyvi kivonatot, ha a haláleset nem a településen történt.

(3) Rendkívüli települési támogatás állapítható meg annak a személynek, akinek háztartásában az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 200%-át, egyedül élő esetén annak 250%-át, és vagyonnal nem rendelkezik.

(4) A települési támogatás eseti jelleggel megállapított összege nem lehet kevesebb az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 20%-ánál, de nem haladhatja meg annak 500%-át.

(5) A rendkívüli települési támogatás eseti jelleggel adható.

6. § (1) Az önkormányzat az elhunyt személy eltemettetésének költségeihez való hozzájárulásként rendkívüli települési támogatást - temetési támogatást - nyújt annak a településen érvényes lakcímmel rendelkező személynek, aki a meghalt személy eltemettetéséről gondoskodott.

(2) Több eltemettető esetén a legnagyobb költséget viselő személyt kell az (1) bekezdésben meghatározott támogatásban részesíteni.

(3) Temetési támogatás állapítható meg annak a személynek, akinek háztartásában az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 400%-át, egyedül élő esetén annak 500%-át, és vagyonnal nem rendelkezik.

(4) A temetési támogatás összege 20.000,-Ft.

(5) A rendkívüli települési támogatás iránti kérelmet a haláleset bekövetkezésétől számított 60 napon belül kell benyújtani, mely határidő jogvesztő.

(6) Az eredeti temetési költséget igazoló számlára a temetési támogatás összege és kifizetésének időpontja rájegyzésre kerül, majd ezt követően megküldésre kerül a kérelmezőnek.

(7) A kérelemhez szükséges csatolni az elhunyt halotti anyakönyvi kivonatának másolatát, illetve a temetési költséget igazoló számlák eredeti példányát.

4. Lakhatási támogatás

7. § (1) A lakhatási támogatás a szociálisan rászoruló háztartások részére a háztartás tagjai által lakott lakás, vagy nem lakás céljára szolgáló helyiség fenntartásával kapcsolatos rendszeres kiadásaik viseléséhez nyújtott hozzájárulás. A lakhatási támogatás a villanyáram-, a víz- és a gázfogyasztás, a csatornahasználat és a szemétszállítás díjához, a lakbérhez vagy az albérleti díjhoz, illetve a tüzelőanyag költségeihez nyújtható.

(2) A lakhatási támogatást elsősorban természetbeni ellátás formájában, és a lakásfenntartással összefüggő azon rendszeres kiadásokhoz kell nyújtani, amelyek megfizetésének elmaradása a kérelmező lakhatását a legnagyobb mértékben veszélyezteti.

(3) Az a szociálisan rászorult személy jogosult lakhatási támogatásra, akinek háztartásában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 170%-át, egyedül élő esetén annak 250%-át, továbbá a háztartás tagjai egyikének sincs vagyona.

(4) A lakhatási támogatás megállapítása iránti kérelmet a rendelet 1.számú melléklete szerinti formanyomtatványon kell benyújtani, és csatolni kell a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások igazolására szolgáló, a kérelem benyújtását megelőző utolsó havi iratot, számlát vagy annak másolatát.

(5) A lakhatási támogatás havi összege 4.000 Ft.

(6) A lakhatási támogatás havi rendszerességgel, a kérelem benyújtása hónapjának első napjától a 12. hónap végéig kerül megállapításra, de legfeljebb a lakáshoz kapcsolódó jogviszony időtartamára, folyósítása a megállapító határozat jogerőre emelkedését követő hónaptól a szolgáltató felé történik, és annak összegét a támogatással érintett költség tekintetében a szolgáltató írja jóvá.

(7) A szolgáltatási, egyetemes szolgáltatási vagy közszolgáltatási szerződés alapján, természetbeni szociális ellátás formájában, havi rendszerességgel nyújtott lakhatási támogatás esetében ugyanazon lakás tekintetében bekövetkezett szolgáltatóváltás esetén a változás hónapjára járó támogatást teljes összegben a korábbi szolgáltatónak, míg a változást követő hónapra járó támogatást az új szolgáltatónak kell folyósítani.

(8) Azon személy esetében, akinek vezetékes gáz-, illetőleg áramszolgáltatási díjtartozása miatt a szolgáltatást kikapcsolták és a szolgáltatás visszaállítása érdekében előrefizetős gáz- vagy áramfogyasztást mérő készülék működik, a lakhatási támogatást a készülék működtetését lehetővé tévő formában kell nyújtani.

8. § Lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez nyújtott települési támogatás ugyanazon lakásra csak egy jogosultnak állapítható meg, függetlenül a lakásban élő személyek és háztartások számától.

5. Gyógyszer támogatás

9. § (1) A gyógyszerkiadások viseléséhez nyújtható települési támogatás a szociálisan rászorult személy részére az egészségi állapota megőrzéséhez és helyreállításához kapcsolódó kiadásainak csökkentése érdekében biztosított hozzájárulás.

(2) Az a személy jogosult gyógyszerkiadások viseléséhez nyújtható települési támogatásra,

  • a) aki az Szoctv. szerinti közgyógyellátásra nem jogosult, és
  • b) akinek esetében a feltétlen szükséges, vényköteles havi rendszeres gyógyszereinek beszerzésének költsége meghaladja saját jövedelme 10%-át, és
  • c) háztartásában az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 250%-át, egyedül élő esetén annak 300%-át, továbbá a háztartás egyik tagjának sincs vagyona.

(3) A gyógyszer támogatás iránti kérelmet

  • a) a rendelet 1. melléklete szerinti formanyomtatványon kell benyújtani, és
  • b) csatolni kell a rendelet 2. mellékletét is, amely tartalmazza a háziorvos és/vagy kezelőorvos által felírt rendszeresen vagy esetenként szedett gyógyszereket, gyógyászati segédeszközöket, illetve a gyógyszertár igazolását ezek költségéről.

(4) A gyógyszerkiadások viseléséhez nyújtható települési támogatás havi összege 5.000 Ft.

(5) A gyógyszerkiadások viseléséhez nyújtható települési támogatást egy évre kell megállapítani. A támogatásra való jogosultság kezdő időpontja a kérelem benyújtása hónapjának első napjától a 12. hónap végéig kerül megállapításra.

(6) A jogosult számára kizárólag a személyes szükségletének kielégítéséhez szükséges gyógyító ellátás rendelhető.

6. Köztemetés

10. § (1) A köztemetés elrendelése esetén az Szoctv. 48. §-ának szabályai szerint kell eljárni.

(2) A polgármester az eltemettetésre köteles személy kérelmére.

  • a) a köztemetés költségeinek visszafizetésére legfeljebb tizenkettő havi részletfizetési lehetőséget biztosít, vagy
  • b) a megtérítési kötelezettség alól mentesíti a kérelmezőt, ha a családjában az egy főre jutó nettó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj legkisebb összegének a 200 %-át, egyedülálló esetében az öregségi nyugdíj legkisebb összegének a 300 %-át és különös méltánylást érdemlő körülmények állnak fenn esetében.

(3) Különös méltánylást érdemlő körülmények különösen a kérelmező családjában:

  • a) fennálló munkanélküliség,
  • b) fennálló tartós súlyos betegség,
  • c) legalább 3 kiskorú gyermek eltartásáról gondoskodik.

(4) A kérelemben szereplő különös méltánylást érdemlő körülményt a kérelmező igazolni köteles.

7. Méltányosság

11. § (1) Kivételes méltányossági esetben az öregségi nyugdíj legkisebb összegének 150%-ával el lehet térni az egyes települési támogatások formáinál meghatározott jövedelemhatártól.

(2) Kivételes méltányossági esetnek kell tekinteni az élethelyzetet, ha az igénylő:

  • a) a 65 év feletti, vagy
  • b) egyedülálló és gyermekét egyedül nevelő, vagy
  • c) három vagy több gyerekes személy, vagy
  • d) balesetet szenvedett, vagy
  • e) elemi kár érte, vagy
  • f) hirtelen bekövetkező betegsége esetén
  • g) családjában értelmi, érzékszervi vagy mozgásában sérült, térítésköteles nappali elhelyezést biztosító intézményt igénybe vevő személy él.

8. Szociális alapszolgáltatások

12. § (1) Az önkormányzat az alábbi szociális alapszolgáltatásokat az Adonyi Szociális Intézményfenntartó Társulás keretében látja el:

  • a) étkeztetés
  • b) házi segítségnyújtás
  • c) családsegítés

(2) A szociális alapszolgáltatások igénybevételének feltételeit, a fizetendő térítési díjak mértékét Adony Város Önkormányzata Képviselő-testülete szabályozza.

9. Záró és hatályba léptető rendelkezések

13. § [1]

14. § Ez a rendelet a kihirdetését követő napon lép hatályba.

15. § A rendelet rendelkezéseit a hatályba lépését követően benyújtott kérelmek esetén kell alkalmazni.

1. melléklet

T e l e p ü l é s i t á m o g a t á s i r á n t i k é r e l e m

Neve:...........................................................................................................................

Születési neve:............................................................................................................

Anyja neve:..................................................................................................................

Születési helye, ideje (év, hó, nap):.............................................................................

Lakóhelye:...................................................................................................................

Tartózkodási helye:......................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele:.........................................................................

Állampolgársága:..........................................................................................................

Telefonszám:.................................................................................................................

Számlaszám:................................................................................................................

A fizetési számlát vezető pénzintézet neve:.................................................................

A települési támogatást az alábbi jogcím szerint kérem (a megfelelő aláhúzandó): rendkívüli települési támogatás, temetési támogatás, lakhatási támogatás, gyógyszertámogatás

Lakhatási támogatás igénylése esetén előrefizetős gáz- vagy áramfogyasztást mérő készülékkel rendelkezik: ▢ igen ▢ nem

Amennyiben rendelkezik előrefizetős mérővel, annak száma:......................................

A kérelmező családi körülménye: ▢ egyedül élő ▢ háztartásban élő

a, A kérelmezővel közös háztartásban élők személyi adatai

A kérelmezővel közös háztartásban élők száma:........

Kérelmezővel közös háztartásban élő neve
(születési neve)

Születési helye, ideje

Anyja neve

Taj szám

b, Jövedelmi adatok

A Jövedelem típusa

Kérelmező

A kérelmezővel közös háztartásban élők

Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó

Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó

Alkalmi munkavégzésből származó

Táppénz, gyermekgondozási támogatások

Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások

Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások

Egyéb jövedelem

Összes jövedelem

Egy főre eső jövedelem:......................... Ft.

A kérelem indoklása:

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

- életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek (Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik; megfelelő aláhúzandó),

- a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek,

- a települési támogatás megállapítása iránti kérelemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!)

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján – ellenőrizheti.

Hozzájárulok a kérelemben és mellékleteiben szereplő adatoknak a települési támogatási eljárás során történő felhasználásához.

…………………..

kérelmező aláírása

A kérelemhez mellékelni kell:

- a jogosultsági feltételek alátámasztását, a többletkiadást kiváltó élethelyzet bekövetkezését igazoló dokumentumokat, a rendkívüli élethelyzetről szóló igazolásokat (pl. orvosi igazolást, rendőrségi jegyzőkönyvet, társadalombiztosítási igazolást, bírósági végzést, díjhátralékról szóló igazolást stb.),

- a jövedelemigazolásokat,

- ha temetési támogatásként kérik, akkor a segélyt kérő vagy egy háztartásban élő családtagja nevére kiállított temetési számla eredeti példányát, és a halotti anyakönyvi kivonatot, ha a haláleset nem a településen történt,

- lakhatási támogatás iránti kérelem esetén a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások igazolására szolgáló, a kérelem benyújtását megelőző utolsó havi iratot, számlát vagy annak másolatát,

- a gyógyszertámogatás iránti kérelem esetén a települési támogatásokról szóló 6/2021 (V.27.) rendelet 2 sz. mellékletet.

2. melléklet

Igazolás gyógyszertámogatáshoz való jogosultság megállapításának céljából

(A háziorvosi igazoláson kizárólag a kérelmező személyes szükségletének kielégítéséhez szükséges gyógyító ellátást lehet feltüntetni)

Neve:.........................................................................................................................................

Születési neve:..........................................................................................................................

Anyja neve:...............................................................................................................................

Születési helye, ideje (év, hó, nap):..........................................................................................

Lakóhelye:................................................................................................................................

Tartózkodási helye:...................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele:......................................................................................

Havi rendszerességgel vagy esetenként szedett gyógyszerek vagy gyógyászati segédeszközök céljából havonta rendszeresen rendelt gyógyító ellátások:

Gyógyszer/gyógyászati segédeszköz megnevezése

Gyógyszerek/gyógyászati segédeszközök költsége
(gyógyszertár tölti ki)

A táblázatba valamennyi, a kérelem által szedett, tb-támogatásba befogadott gyógyszert fel kell tüntetni!

A háziorvos neve:...................................................................................................................

Személy-specifikus orvosi bélyegzőjének száma:..................................................................

Ágazati azonosító:..................................................................................................................

ÁNTSZ engedély száma:........................................................................................................

Rendelő/munkahely neve, címe, telefonszáma:

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Kijelentem, hogy az igazolásban feltüntetett gyógyító ellátásra vonatkozó szükséglet kizárólag a gyógyszertámogatást igénylő személy orvosi dokumentációjában igazolt kezelése alapján került megállapításra.

Dátum: …………………

P.H.

.......………………….

háziorvos aláírása

Gyógyszertár elnevezése....................................................................................................................

Címe, telefonszáma:...........................................................................................................................

Gyógyszertárat működtető gazdasági szervezet neve:......................................................................

OEP kódja:..........................................................................................................................................

Gyógyszertár vezetője:.......................................................................................................................

A gyógyszertár vezetőjeként kijelentem, hogy a havi rendszerességgel vagy esetenként szedett gyógyszerek vagy gyógyászati segédeszközök céljából havonta rendszeresen rendelt gyógyító ellátások havi költsége: ………… Ft, azaz ………………………… forint.

Dátum: …………………

P.H.

…………………………..

gyógyszertár aláírása