Csabaszabadi Község Önkormányzat Képviselő-testületének 7/2021. (VII. 29.) önkormányzati rendelete

szociális igazgatásról, valamint a szociális ellátásokról

Hatályos: 2021. 08. 02

Csabaszabadi Község Önkormányzat Képviselő-testületének 7/2021. (VII. 29.) önkormányzati rendelete

szociális igazgatásról, valamint a szociális ellátásokról

Csabaszabadi Község Önkormányzatának Képviselő-testülete Magyarország Alaptörvénye 32. cikk (2) bekezdésében, valamint a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény kapott felhatalmazás alapján, Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény 13. § (1) bekezdés 8. és 8a. pontjában meghatározott feladatkörében eljárva a következőket rendeli el:

I. FEJEZET Általános rendelkezések

1. A rendelet hatálya

1. § E rendelet hatálya - a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (a továbbiakban: Szoctv.) 7. §-ának kivételével - kiterjed a Csabaszabadi község közigazgatási területén lakó- vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyekre a Szoctv. által szabályozott szociális ellátások igénylésére, a szociális ügyek intézésére, valamint az ezekkel kapcsolatos ügyviteli feladatok ellátására.

2. Hatáskör és eljárási rendelkezések

2. § (1) A Képviselő-testület a szociális rendeletben foglalt feladat- és hatásköreinek gyakorlását a polgármesterre ruházza át.

(2) A szociális ellátásra irányuló kérelmeket az önkormányzat hivatalában személyesen vagy postai úton, illetve elektronikus formában lehet előterjeszteni, kizárólag az e célra rendszeresített formanyomtatványon, csatolva hozzá a kérelem elbírálásához szükséges a Szoctv-ben és egyéb kapcsolódó jogszabályokban meghatározott nyilatkozatokat, igazolásokat, mellékleteket.

(3) A települési támogatás iránti kérelmek elbírálása során alkalmazandó fogalmak körét (jövedelem, vagyon, család) a Szoctv. 4 §-a határozza meg.

(4) A jövedelemszámításnál irányadó időszak, az igazolás módja, valamint a jövedelem számítása tekintetében a Szoctv. 10 §-ában foglaltak szerint kell eljárni.

(5) A szociális rászorultságtól függő pénzbeli és természetben nyújtott szociális ellátások iránti kérelmek bármikor benyújthatók. A kérelmezőt a havi rendszerességgel járó települési támogatások a kérelem benyújtása hónapjának első napjától illeti meg. A rendszeres pénzbeli ellátások kifizetése/átutalása a tárgyhónapot követő hónap 5. napjáig történik.

(6) Az eseti támogatások kifizetése a döntést követően legfeljebb 15 napon belül házipénztárból készpénzben vagy utalással történik.

3. Települési támogatások formái

3. § Szociális rászorultság esetén a jogosult részére e rendeletben meghatározott feltételek szerint:

  • a) rendszeres települési támogatás
    • aa) lakhatási kiadásokhoz nyújtott települési támogatás,
    • ab) gyógyszer-kiadások viseléséhez nyújtott települési támogatás,
    • ac) házi gondozáshoz, házi segítségnyújtáshoz nyújtott települési támogatás,
    • ad) közfoglalkoztatott munkavállalók szociális étkeztetésének támogatása
  • b) eseti települési támogatás
    • ba) települési létfenntartási támogatás,
    • bb) települési iskolakezdési támogatás,
    • bc) rendkívüli települési támogatás,
    • bd) temetési költséghez nyújtott települési támogatás
    • be) születéshez nyújtott települési támogatás

    állapítható meg.

II. FEJEZET Rendszeres települési támogatás

4. Lakhatási kiadásokhoz nyújtott települési támogatás

4. § (1) Lakhatási kiadásokhoz nyújtott települési támogatás a szociálisan rászoruló háztartások részére a háztartás tagjai által lakott lakás fenntartásával kapcsolatos rendszeres kiadásaik viseléséhez nyújtott hozzájárulás. A rendszeres települési támogatás az e rendeletben meghatározott feltételek szerinti jogosultnak a villany, a szemétszállítás és ivóvíz költségeinek fedezetéhez állapítható meg.

(2) Lakhatási kiadásokhoz nyújtott települési támogatásra jogosult az a személy, akinek a háztartásában az egy fogyasztási egységre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 300 %-át, egyedülálló esetén a 350%-át és a háztartás tagjai egyikének sincs vagyona.

(3) A lakhatási kiadásokhoz nyújtott települési támogatás elsősorban a villamosenergia szolgáltató, majd a szemétszállítást végző, azt követően az ivóvíz-szolgáltató számlájára kerül átutalásra. A kifizetés módjáról a határozatban tájékoztatni kell a jogosultat.

(4) A lakhatási kiadásokhoz nyújtott települési támogatás megállapításához a 2. melléklet szerinti vagyonnyilatkozat, valamint a háztartás tagjai jövedelmének hitelt érdemlő igazolása, ennek hiányában nyilatkozata.

5. § (1) A lakhatási kiadásokhoz nyújtott települési támogatás tekintetében fogyasztási egység a háztartás tagjainak a háztartáson belüli fogyasztási szerkezetet kifejező arányszáma, ahol

  • a) a háztartás első nagykorú tagjának arányszáma 1,0,
  • b) a háztartás második nagykorú tagjának arányszáma 0,9,
  • c) a háztartás minden további nagykorú tagjának arányszáma 0,8,
  • d) a háztartás első és második kiskorú tagjának arányszáma személyenként 0,8,
  • e) a háztartás minden további kiskorú tagjának arányszáma tagonként 0,7.

(2) Ha a háztartásban gyermekét egyedülállóként nevelő szülő él (ideértve a gyámot és a nevelőszülőt), a rá tekintettel figyelembe vett arányszám 0,2-del növekszik.

(3) A lakhatási kiadásokhoz nyújtott települési támogatás havi összege:

  • a) több tagú háztartás esetében 6 000 Ft,
  • b) egyszemélyes háztartás esetén 4 000 Ft.

6. § (1) A lakhatási kiadásokhoz nyújtott települési támogatást a kérelem benyújtása hónapjának első napjától illeti meg a kérelmezőt, a támogatást egy évre kell megállapítani.

(2) A lakhatási kiadásokhoz nyújtott települési támogatás folyósítása elsősorban a szolgáltató részére történik és annak összegét a támogatással érintett költség tekintetében a szolgáltató írja jóvá. A jogosultságot megállapító határozatban rendelkezni kell, hogy a támogatás mely lakásfenntartási kiadáshoz történik és fel kell tüntetni a Szoctv. 18. § la) pontja szerinti azonosító adatot.

(3) A támogatás nyújtása érdekében a szolgáltatókkal történő adatcserére vonatkozó adatvédelmi és technikai szabályok tekintetében a Szoctv. és a 63/2006. (III.27.) Korm. rendeletrendelkezéseit kell alkalmazni.

(4) A lakhatási kiadásokhoz nyújtott települési támogatás ugyanazon lakásra csak egy jogosultnak állapítható meg függetlenül a lakásban élő személyek és háztartások számától.

(5) Amennyiben a lakhatási kiadásokhoz nyújtott települési támogatásban részesülőnek a villamosenergia szolgáltatónál vezetett számláján öthavi átlagos fogyasztásának megfelelő túlfizetése keletkezik, kérelemre szemétszállítást végző szolgáltató szolgáltatónak kell a lakhatási támogatást átutalni.

5. Gyógyszer-kiadások viseléséhez nyújtott települési támogatás

7. § (1) A gyógyszer-kiadások viseléséhez nyújtott települési támogatás a szociálisan rászorult személy részére az egészségi állapota megőrzéséhez és helyreállításához kapcsolódó, a krónikus betegségével összefüggő rendszeres gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz kiadásainak csökkentése érdekében biztosított támogatás.

(2) A gyógyszer-kiadások viseléséhez nyújtott települési támogatásra az a szociálisan rászorult személy jogosult, aki számára közgyógyellátás nem állapítható meg és

  • a) családjában az egy főre jutó havi jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 300 %-át, egyedülálló esetében pedig a 350 %-át nem haladja meg,
  • b) a havi rendszeres gyógyító ellátás költségének mértéke eléri az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 25 %-át, és a családtagok egyikének sincs vagyona.

8. § (1) A gyógyszer-kiadások viseléséhez nyújtott települési támogatás megállapítása iránti kérelmet a rendelet 1. melléklet szerinti formanyomtatványon kell benyújtani.

(2) A kérelem elbírálásához csatolni kell a havi rendszeres gyógyító ellátási szükségletről és költségről a rendelet 3. melléklete szerinti formanyomtatványon kiállított háziorvosi igazolást, továbbá a beárazásról szóló gyógyszertári igazolást.

(3) A havi rendszeres gyógyító ellátási szükséglet és költség megállapításánál a kérelmező tartósan fennálló, krónikus betegségével összefüggő havi rendszeres gyógyszer- és gyógyászati segédeszközeit lehet figyelembe venni.

9. § (1) A gyógyszer-kiadások viseléséhez nyújtott települési támogatás egy hónapra jutó összege a havi rendszeres gyógyító ellátás igazolt és elismert költségének 50%-a azzal, hogy a támogatás összegét 100 forintra kerekítve kell meghatározni. A támogatás mértéke évente a 60 000 Ft-ot nem haladhatja meg.

(2) A gyógyszer-kiadások viseléséhez nyújtott települési támogatás a kérelem benyújtásától az adott év december 31. napjáig kell megállapítani és havi egyenlő részletekben a támogatásra jogosultnak a házipénztárból kifizetni.

(3) A gyógyszer-kiadások viseléséhez nyújtott települési támogatásra részesülő személy a támogatás összegének felhasználásáról utólag minden hónap 10. napjáig elszámol a nevére kiállított számla bemutatásával. A számla összegének a támogatás havi összegével azonos vagy azt meghaladó összegűnek kell lenni.

(4) Amennyiben a támogatásban részesülő a (3) bekezdésben foglalt kötelezettségének egymást követően két hónapban nem tesz eleget, a támogatás folyósítása a második hónap utolsó napjával megszűnik.

(5) Ha a megállapított gyógyszer-kiadások viseléséhez nyújtott települési támogatás a (4) bekezdés szerinti okból megszűnik, a döntés jogerőre emelkedésétől számított három hónapon belül nem állapítható meg gyógyszertámogatás.

6. Házi gondozáshoz nyújtott települési támogatás

10. § (1) A házi gondozást igénylő ellátott számára nyújtott települési támogatás a szociálisan rászorult egészségkárosodott személy részére az ellátást biztosító intézmény által megállapított személyi térítési díj ellentételezésének érdekében biztosított támogatás.

(2) Csabaszabadi Község Önkormányzata jövedelem vizsgálat nélkül, alanyi jogon az 1. melléklet szerinti formanyomtatványon benyújtott kérelem alapján - tekintettel a gondozást igénylő ellátottak személyi egészségügyi, kiadásainak meghatározható és ismert mértékére - a személyi gondozásra jogosult ellátott nevére kiállított számla ellenében kifizeti a térítési díjat, maximum 12 000 Ft/hó/fő összegben.

(3) A házi gondozáshoz, házi segítségnyújtáshoz nyújtott települési támogatást a kérelem benyújtásától az adott év december 31. napjáig kell megállapítani.

7. Közfoglalkoztatott munkavállalók szociális étkeztetése

11. § A Csabaszabadi Község Önkormányzatánál közfoglalkoztatásban lévő személy jövedelem vizsgálat nélkül, alanyi jogon étkezési térítési díjra jogosult maximum 6000 Ft/hó összeg erejéig. A szociális étkezési térítési díj az 1. melléklet szerinti kérelemmel igényelhető, melyhez csatolni szükséges a közfoglalkoztatott nevére kiállított étkezési számlát.

III. FEJEZET Eseti települési támogatás

8. Települési létfenntartási támogatás

12. § (1) Települési létfenntartási támogatásban kell részesíteni azt a személyt, akinek családjában az egy főre jutó havi jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 300 %-át, egyedülélő személy esetén annak 350%-át nem haladja meg.

(2) Települési létfenntartási támogatást az 1. melléklet szerinti formanyomtatványon kell benyújtani.

(3) Pénzbeli települési létfenntartási támogatás helyett - a pénzbeli ellátásra vonatkozó szabályok szerint - természetbeni szociális ellátás nyújtható (pl. ruhanemű, tartós élelmiszer, tüzelő, tankönyv, tanszer).

(4) A települési létfenntartási támogatás a kérelmező közüzemi díjának kiegyenlítésére, a gyermek intézményi térítési díjának közvetlenül történő kiegyenlítésére is megállapítható, ha a tartozás a két hónapot meghaladja.

9. Települési iskolakezdési támogatás

13. § (1) A tanköteles korú, továbbá a középfokú oktatási intézmény nappali tagozatán tanuló gyermekek részére - kérelemre - tárgyév július 1. napjától tárgyév szeptember 30. napjáig az iskolai tanévkezdéshez települési iskolakezdési támogatás állapítható meg. Az iskolakezdési támogatás összege gyermekenként maximum 8 000 Ft, melynek kifizetése (a támogatásban részesülő gyermek nevére) kiállított számla ellenében történik.

(2) Települési iskolakezdési támogatásban kell részesíteni azt a személyt, akinek családjában az egy főre jutó havi jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 450 %-át, egyedülélő személy esetén annak 500%-át nem haladja meg.

(3) Települési iskolakezdési támogatást az 1. melléklet szerinti formanyomtatványon kell igényelni.

(4) Az iskolakezdési támogatás összege gyermekenként maximum 8 000 Ft, melynek kifizetése (a támogatásban részesülő gyermek nevére) kiállított számla ellenében történik.

10. Rendkívüli települési támogatás

14. § (1) Vagyon és jövedelmi helyzettől függetlenül rendkívüli települési támogatásban részesíthető - kérelemre vagy hivatalból - az a személy, aki a létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetbe került, időszakosan, vagy tartósan létfenntartási gonddal küzd.

(2) Rendkívüli élethelyzetben, időszakosan vagy tartósan létfenntartási gonddal küzdő személy, aki önmaga, illetve családja létfenntartásáról más módon nem tud gondoskodni vagy alkalmanként jelentkező többletkiadások (pl. betegséghez, halálesethez, szociális válsághelyzetben lévő várandó anya, a gyermek fogadásának előkészítéséhez, a nevelésbe vett gyermek családjával való kapcsolattartásához, a gyermek családba való visszakerülésének elősegítéséhez kapcsolódó kiadások) miatt anyagi segítségre szorul.

11. Temetési költséghez nyújtott települési támogatás

15. § (1) A temetési költségek enyhítése céljából települési támogatás állapítható meg vagyon- és jövedelemvizsgálat nélkül az eltemettetőnek, amennyiben a haláleset időpontjában a kérelmező a településen állandó lakóhellyel rendelkezik.

(2) Az elhunyt személy eltemettetésének költségeihez való hozzájárulásként megállapított települési támogatás összege minimum 40 000 Ft, maximum 80 000 Ft állapítható meg.

(3) A temetési költséghez nyújtott települési támogatás megállapítása az 1. melléklet szerinti formanyomtatványon a halálesetet követő 60 napon belül kérelmezhető. A kérelemhez csatolni kell a kérelmező nevére kiállított temetési számlák másolati példányát, valamint a halotti anyakönyvi kivonatot.

12. Születéshez nyújtott települési támogatás

16. § (1) A gyermek születése kapcsán jelentkező többletkiadások mérséklése céljából települési támogatás állapítható meg vagyon és jövedelemvizsgálat nélkül a Csabaszabadiban állandó lakóhellyel rendelkező szülő és újszülött gyermekére tekintettel.

(2) A születéshez nyújtott települési támogatás összege támogatás összege 30 000 Ft gyermekenként.

(3) A születéshez nyújtott települési támogatás megállapítása az 1. melléklet szerinti formanyomtatványon a gyermek megszületését követő 60 napon belül kérelmezhető. A kérelemhez csatolni kell a gyermek születési anyakönyvi kivonatának másolati példányát.

13. Köztemetés

17. § (1) A polgármester önkormányzati hatáskörben a Szoctv. 48. §-ában szabályozottak szerint gondoskodik az elhunyt személy közköltségen történő eltemettetéséről.

(2) Köztemetésként csak a helyben szokásos legolcsóbb temetés rendelhető el.

IV. FEJEZET Személyes gondoskodást nyújtó szociális alapszolgáltatások

18. § (1) Csabaszabadi Községi Önkormányzat a személyes gondoskodást nyújtó szociális alapszolgáltatásokat a Békéscsaba és Térsége Többcélú Önkormányzati Kistérségi Társulással kötött társulási megállapodás alapján látja el.

(2) A szociális intézmények által biztosított személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások felsorolását, valamint a fizetendő térítési díjakat a térítési díj összegét a Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzat Közgyűlésének a Békéscsaba és Térsége Többcélú Önkormányzati Kistérségi Társulás fenntartásában működő szociális intézmények által biztosított személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátásokról, valamint a fizetendő térítési díjakról szóló 13/2011. (IV. 29.) önkormányzati rendelete határozza meg.

V. FEJEZET Záró rendelkezések

19. § [1]

20. § Ez a rendelet 2021. augusztus 1-jén lép hatályba.

1. melléklet

KÉRELEM

települési támogatás megállapítása iránt

I. RÉSZ Személyi adatok

1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

Neve:…………………………………………………................................................................

Születési neve:..............................................................................................................................

Anyja neve:..................................................................................................................................

Születés helye, ideje:...................................................................................................................

Lakóhely (állandó lakcíme): ...................................................................település

.......................................................................utca/út/tér.................házszám......................épület/lépcsőház...............emelet,ajtó

Tartózkodási helye (ideiglenes lakcíme): ..............................................település

.......................................................................utca/út/tér.................házszám...............épület/lépcsőház...............emelet,ajtó

Társadalombiztosítási Azonosító Jele:         

Állampolgársága: ………………………………………………………………………………

Telefonszám:(nem kötelező megadni)…………………………………………………………..

E-mail cím:(nem kötelező megadni)…………………………………………...………………..

Kérelmezővel közös háztartásban/családban élők száma: ………………………fő

Kérelmező háztartásában/családban élők személyi adatai:

Név

Születési helye, ideje

Anyja neve

TAJ szám

2. Kijelentem, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában a háztartásom/családom táblázatban feltüntetett tagjai között van olyan személy:

  • a) aki után vagy részére súlyos fogyatékosság vagy tartós betegség miatt magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak; ha igen, akkor e személyek száma ............ fő,
  • b) aki fogyatékossági támogatásban részesül; ha igen, akkor e személyek száma .......... fő,
  • c) aki gyermekét egyedülállóként neveli; ha igen, akkor e személyek száma .......... fő.

3. Jövedelmi adatok

A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban/családban élő személyeknek a havi jövedelme forintban:

A.

B.

C.

A jövedelem típusa

Kérelmező

A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek

1.

Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó
ebből: közfoglalkoztatásból származó

2.

Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó

3.

Táppénz, gyermekgondozási támogatások

4.

Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások

5.

Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások

6.

Egyéb jövedelem

7.

Összes jövedelem

II. RÉSZ Rendkívüli települési támogatás esetén a rendkívüli élethelyzet, amelyre tekintettel a támogatást kéri:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

III. RÉSZ Gyógyszer-kiadások viseléséhez nyújtott települési támogatás igénylése esetén a kérelmező köteles csatolni a háziorvosi igazolást, továbbá a beárazásról szóló gyógyszertári igazolást.

Tájékoztató:

A Lakhatási támogatás esetében a kérelemben az azonos lakcímen együttélő közeli hozzátartozókra vonatkozóan kell a kérelmet kitölteni és a mellékleteket csatolni.

A rendkívüli települési támogatás és a gyógyszertámogatás tekintetében a család tagjaira vonatkozóan kell a kérelmet kitölteni és a mellékelteket csatolni.

A kérelem indokától függően a csatolni kell:

4. a kérelem mellékletében szereplő vagyonnyilatkozatot,

5. a háztartás/ család tagjai jövedelmének hitelt érdemlő igazolása,

6. a természetbeni szociális ellátásként nyújtott ellátás esetén a közüzemi számla másolata,

7. háziorvosi igazolást, továbbá a beárazásról szóló gyógyszertári igazolást

8. A kérelmezőnek az egy főre jutó jövedelmet igazolnia kell:

- A családban élők jövedelmének igazolása a jövedelem típusának megfelelő irattal

(pl. munkáltatói igazolás) történik.

- A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § szerint:

9. A jogosultság megállapításakor

kell figyelembe venni, azzal, hogy a b) pont szerinti számításnál azon hónapoknál, amelyek adóbevallással már lezárt időszakra esnek, a jövedelmet a bevallott éves jövedelemnek e hónapokkal arányos összegében kell beszámítani.

  • a) a havi rendszerességgel járó - nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből (a továbbiakban együtt: vállalkozás) származó - jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét,
  • b) a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát

10. A kérelemhez a halotti anyakönyvi kivonatot kell csatolni, ha elhunyt személy eltemettetésének költségeihez való hozzájárulásként kérik.

Alulírott kérelmező kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a jogosulatlanul és rosszhiszeműen felvett ellátást jogszabályban meghatározott módon vissza kell térítenem.

Csabaszabadi, ...........év.......................hó.....nap

....................................................................

kérelmező

2. melléklet

Vagyonnyilatkozat
I. A kérelmező személyes adatai

Neve: ............................................................................................................................................

Születési neve................................................................................................................................

Anyja neve: ..................................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap: ...........................................................................................................

Lakóhely:......................................................................................................................................

Tartózkodási hely: ........................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele:……..................................................................................

II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának, lakhatási kiadásokhoz nyújtott települési támogatás esetén a háztartás valamennyi tagjának vagyona


A. Ingatlanok

1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................. város/község................... út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:*.......................................... Ft

Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó)

2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község.................................. út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:*.............................................. Ft

3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: ...................................... város/község........................... út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:*.............................................. Ft

4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: ........................................ város/község.............................. út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:*.............................................. Ft

II. Egyéb vagyontárgyak
Gépjármű:

a) személygépkocsi: ......................................... típus.................. rendszám

a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .............................................................

Becsült forgalmi érték:**......................................Ft

b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: ................................ típus..................... rendszám

a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .................................................................

Becsült forgalmi érték:**............................................Ft

Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

Kelt: .......... év.............................. hó............ nap

........................................
aláírás

Megjegyzés:
Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.

* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.
** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.

3. melléklet

Háziorvosi igazolás

I. RÉSZ A kérelmező személyi adatai

Neve: ………………………………………………………………………..…..………….

Születési neve: …………………………………………………………………....………..

Anyja neve: ……………………………………………………………………….………...

Születési hely, év, hó, nap: ……………………………………………………..…..………

Lakóhely: ………………………………………………………………………...….……...

Tartózkodási hely: ………………………………………………………………….……….

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ……………………………………………….……..

A társadalombiztosítás által támogatott, tartósan alkalmazott gyógyító ellátási szükségletre vonatkozó adatok

1. Havi rendszerességgel rendelt gyógyszerek:


A betegség BNO kódja



ATC kód



TTT kód


Gyógy-szer megne-vezése


Gyógy-szerfor-ma


Ható-anyag megne-vezése


A ható-anyag napi mennyi-sége



Napi adagolás

Gyógy-szer rendelé-sére vonat-kozó jelzés*



Szakor-vos pecsét száma**



Megjegy-zés








*Ebben a rovatban a 44/2004. (IV.28.) ESzCsM rendelet 2. § (2) bekezdése szerinti jelzést kell feltüntetni.

**Ezt a rovatot akkor kell kitölteni, ha a gyógyszert csak szakorvos rendelheti vagy a javaslatot a szakorvos tette.

A táblázatban valamennyi, a kérelmező által szedett, tb-támogatásba befogadott gyógyszert fel kell tüntetni.

A „Megjegyzés” rovatban kell jelezni:

- ha a hatóanyagnak megfelelő készítmény rendelése indikációhoz kötött kiemelt támogatással történik, vagy

- a hatóanyag valamely formájával vagy bármely összetevővel szemben esetleg fennálló érzékenységet.

2. Gyógyászati segédeszközök és orvosi rehabilitáció céljából havonta rendszeresen rendelt gyógyító ellátások:

A betegség BNO kódja

Szükséges eszköz, illetve kezelés

Szakorvos pecsétszáma*

ISO kód

Formája, megnevezése

Rendelésének, ill. alkalmazásának gyakorisága (havi mennyisége)






*Ezt a rovatot akkor kell kitölteni, ha a javaslatot szakorvos tette.

II. RÉSZ Háziorvosra (intézményi orvosra) vonatkozó adatok, a háziorvos nyilatkozata

A háziorvos neve: ……………………………………………………………………………….

Személy-specifikus orvosi bélyegzőjének száma: ……………………………………………...

Ágazati azonosító: ………………………………………………………………………………

ÁNTSZ engedély száma: ……………………………………………………………………….

Rendelő/munkahely neve, címe: ………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Telefonszáma: …………………………………………………………………………………..

Kijelentem, hogy az igazolásban feltüntetett gyógyító ellátásra vonatkozó szükséglet kizárólag a gyógyszertámogatást igénylő személy orvosi dokumentációjában igazolt kezelése alapján került megállapításra.

Dátum: ……………………………………

P.H.

……………………………………….

háziorvos aláírása


[1] A 19. § a 2010. évi CXXX. törvény 12. § (2) bekezdése alapján hatályát vesztette.