1.

Kérelmező adatai:

1.1

Név:

1.2

Lakcím:

1.3

Levelezési cím:

1.4

Telefonszám:

1.5

e-mail:

2.

A bejelentés tárgya

2.1

Az építmények rendeltetésének módosítása/ rendeltetési egységek számának megváltozása/ reklámok és reklámhordozók elhelyezése (a megfelelő aláhúzandó)

3.

Rendeltetés megváltoztatás

3.1

Ingatlan címe, helyrajzi száma:

3.2

Eredeti rendeltetése

3.3

Megváltoztatandó rendeltetés:

3.4

Alapterülete (m²):

3.5

Ingatlanon/épületen belüli elhelyezkedése

4.

Reklámhordozó elhelyezése

4.1

Ingatlan címe, helyrajzi száma:

4.2

A reklám, reklámhordozó elhelyezésének tervezett időtartama:

5

Kötelező mellékletek:

5.1

Műszaki leírás a telepítésről és az építészeti kialakításról, az új rendeltetésnek megfelelő területhasználat jellemzőinek ismertetése, üzemeltetéstechnológia ismertetése (amennyiben szükséges), a rendeltetésmódosítás következtében bekövetkező változások, hatások, szükséges járulékos beavatkozások.

5.2

Építész-tervezői nyilatkozat arra vonatkozóan, hogy az építmény megfelel az adott rendeltetésváltozást érintő településrendezési, építésügyi (OTÉK), környezetvédelmi, örökségvédelmi és más jogszabályi előírásoknak

5.3

Tervdokumentáció (helyszínrajz, az ingatlanon belüli járműforgalom, parkolóhely, szükség szerint alaprajzok, homlokzatok, közterületről látható felületek változásainak bemutató terve, látványterv, színterv, fotódokumentáció).

5.4

Szükség esetén közműszolgáltatói egyeztetés dokumentumai, közútkezelői hozzájárulás, szakhatósági állásfoglalás, az üggyel összefüggésben korábban keletkezett előzmények iratai

6.

A bejelentési kérelem kitöltésével tudomásul veszem, hogy a polgármester a bejelentés megérkezésétől számított 15 napon belül hatósági határozatban megtilthatja a tevékenység megkezdését és – a megtiltás indokainak ismertetése mellett – figyelmezteti a bejelentőt a tevékenység bejelentés nélküli elkezdésének és folytatásának jogkövetkezményeire.

Kelt: .................................................................. aláírás ”