Sándorfalva Városi Önkormányzat Képviselő-testületének 3/2015. (II. 13.) önkormányzati rendelete
a pénzbeli és természetbeni szociális ellátásokról
Hatályos: 2016. 07. 02- 2019. 11. 30
Sándorfalva Városi Önkormányzat Képviselő-testületének 3/2015. (II. 13.) önkormányzati rendelete
2016.07.02.
a pénzbeli és természetbeni szociális ellátásokról
I. Fejezet
1. Rendelet célja, hatálya
1. § (1) A rendelet célja, hogy Sándorfalva Város lakóinak szociális biztonsága érdekében meghatározza a helyi önkormányzat által biztosított egyes szociális ellátások formáit, szervezetét, a szociális ellátások iránti kérelem benyújtásának módját és egyéb eljárási szabályokat, a szociális ellátásokra való jogosultság feltételeit valamint érvényesítésének garanciáit.
(2) A rendelet hatálya kiterjed Sándorfalva Város közigazgatási területén lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező magyar állampolgárokra, valamint a hajléktalan, és a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (továbbiakban: Sztv.) 3. §-ban meghatározott személyekre.
(3) A rendelet szerinti szociális feladat- és hatásköröket a polgármester gyakorolja.
2. Értelmező rendelkezések
2. § (1) E rendelet alkalmazásában nyugdíjminimumon (a továbbiakban: nyugdíjminimum) az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegét kell érteni.
(2) E rendelet alkalmazásában a fogalmak meghatározásánál az Sztv. 4. § (1) bekezdése szerint értelmező rendelkezéseit kell alkalmazni.
II. Fejezet
3. Támogatás nyújtás feltétele
3. § (1) Szociális ellátásra jogosult az, akinek az ellátása más módon nem biztosítható és a jogszabályi feltételeknek megfelel.
(2) Az ellátásra jogosultság feltételeit érintő lényeges ténynek, körülménynek minősül:
a) jövedelem az Sztv. 4. § a) pontjában meghatározottak szerint, amiből a kérelmezőnek akár rendszeres, akár időszakonkénti bevétele van,
b) lakcím, tartózkodási hely,
c) gyermekek száma, elhelyezésének megváltozása,
d) jelentősebb vagyontárgyak, ingó-ingatlan vagyon változása,
e) életközösség fennállása, megszűnése.
(3) A jövedelem igazolása az Sztv. 10. §-ban foglaltaknak megfelelően történik.
(4) A családba fogadó gyám gyámsága alatt álló gyermek- kivéve, ha a gyám, a gyermek tartására köteles – a jövedelemszámítás szempontjából nem tekinthető a támogatást kérővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozónak. A reá nézve igényelt támogatás megállapításánál a gyermek megélhetését szolgáló juttatásokat kell figyelembe venni.
(5) Amennyiben a kérelmező és családtagjai jövedelme alkalmi munkából származik, annak összegét saját nyilatkozattal kell igazolni.
4. § (1) A kérelmet személyesen a Sándorfalva Közös Önkormányzati Hivatal (továbbiakban: KÖH) szociális irodáján vagy postai úton, írásban kell benyújtani. A személyesen benyújtott kérelem esetén az illetékes ügyintéző tájékoztatja a kérelmezőt a kérelem elbírálásának feltételeiről, a szükséges igazolásokról, mellékletekről.
(2) A benyújtott kérelmet indokolni kell.
(3) A rendelet 7. §-ában (elemi kár) kérelmezett támogatás esetén helyszíni szemlét kell tartani.
5. Az ellátások megállapítása
5. § (1) Sándorfalva Városi Önkormányzat Szervezeti- és Működési Szabályzata rendelkezései alapján a polgármester hatáskörébe tartozik:
a) rendkívüli települési támogatás,
(2) A polgármester a szociális ellátás tárgyában – átruházott hatáskörében – hozott döntésről határozatot hoz.
6. § A kifizetés a KÖH házi pénztárából pénztári napokon (kedd, csütörtök) 800-től 1200-ig, illetve 1300-tól 1500 óráig történhet. Az Ügyfél kérelmére a támogatás kifizetése banki átutalással történik.
7. § Szociális ellátási formák a következők:
a) rendkívüli települési támogatás, azon belül
ac) elemi kár miatt bekövetkező krízishelyzet és
ad) gyermekek ellátásához kapcsolódó krízishelyzet,
ae)1 A szociálisan rászorult személyek közterületen lévő
lakókörnyezetének rendben tartására nyújtott természetbeni támogatás
ca) lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez (6. melléklet)
III. Fejezet
Egyes rendkívüli települési támogatási formák
8. Átmeneti krízishelyzet
8. § (1) Átmeneti krízishelyzet esetén nyújtható támogatás formái:
b) természetbeni juttatás (élelmiszer segély),
(2) Átmeneti krízishelyzet esetén támogatás annak a kérelmeznek állapítható meg, ahol a családban az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg a nyugdíjminimum összegének 130%-át, egyedül élő esetén 150%-át. A vagyon meghatározásánál az Sztv. 4. §-ában foglaltakat kell alkalmazni.
(3) Átmeneti krízishelyzetre tekintettel pénzbeli támogatás, természetbeni juttatás alkalmanként egy családból csak egy személy részére adható, értéke 3.000-10.000.- Ft-ig terjedhet, összességében az évi 30.000 forintot nem haladhatja meg.
9. Támogatás a temetési költségek enyhítésére
9. § (1) Temetési költségek enyhítésére támogatás annak a kérelmezőnek állapítható meg, akinek családjában az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg a nyugdíjminimum kétszeresét, egyedül élő esetén a háromszorosát.
(2) A temetési segély összege a nyugdíjminimum 100 %-a.
10. Elemi kár miatt bekövetkező krízishelyzet
10. § (1) A körülmények figyelembevételével elemi kár esetén átmeneti támogatás adható a kérelmező részére egy évben legfeljebb egy alkalommal, amennyiben a családban az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg a nyugdíjminimum 200 %- át.
(2) Az átmeneti krízishelyzetre adott támogatás összege nem haladhatja meg a nyugdíjminimum összegének négyszeresét.
11. Gyermekek ellátáshoz kapcsolódó krízishelyzetben
nyújtható támogatások
11. § (1) Gyermekek ellátásához kapcsolódó krízishelyzet esetén nyújtható segély formái:
(2) A gyermekek ellátásához kapcsolódó krízishelyzetben nyújtható támogatás állapítható meg meghatározott esetekben
a) a gyermeket ellátó hozzátartozónak, vagy
b) a gyermeket ténylegesen nevelő személynek,
ha a gyermeket gondozó család időszakosan létfenntartási gondokkal küzd.
12. § (1) A gyermekek ellátásához kapcsolódó krízishelyzet esetén pénzbeli támogatás nyújtásának feltétele, hogy a családban az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg a nyugdíjminimum 150 %-át, és a gyermeket gondozó család vagyonnal nem rendelkezik.
(2) A pénzbeli támogatás jogosultja a gyermek.
(3) A támogatás mértéke gyermekenként és alkalmanként 1 000, - Ft-tól– 8 000, - Ft-ig terjedhet. Akkor indokolt a megállapítása, ha a gyermek iskoláztatása, tankönyvvel ellátása, ruházkodása, étkezése, más módon nem biztosítható.
13. § (1) A beiskolázási támogatás összege gyermekenként 1 000, Ft-tól – 8 000, Ft-ig terjedhet.
(2) A beiskolázási támogatás iránti kérelem benyújtási ideje: minden év augusztus 1. napjától október 31. napjáig terjedő időszak.
14. § (1) A gyermekek ellátásához kapcsolódó krízishelyzet esetén gyermekintézményi étkeztetési térítési díj támogatás állapítható meg a gyermeknek, ha családjában az egy főre jutó havi jövedelem a nyugdíjminimum 150 %-át nem haladja meg és a család vagyonnal nem rendelkezik.
(2) A gyermekintézményi étkezési térítési díj támogatást a gyermekintézmény részére egy összegben utalja a KÖH pénzügyi csoportja az adott időszakban.
(3) A támogatás minden év január 1. és június 15. között, valamint szeptember 1. és december 31. között állapítható meg a kérelem benyújtási hónapjának első napjától.
(4) A jogosulatlanul igénybe vett, vagy fel nem használt támogatást a gyermekintézmény visszautalja KÖH költségvetési számlájára.
11/A2 A szociálisan rászorult személyek közterületen lévő lakókörnyezetének rendben tartására nyújtott természetbeni támogatás
14/A. §3 (1) Az a szociálisan rászoruló sándorfalvi lakóhellyel, tartózkodási hellyel rendelkező személy közterületen lévő (az ingatlan előtti füves terület) lakókörnyezetének rendben tartására kérelmet nyújthat be:
a) aki hozzátartozójával, hozzátartozóival él közös háztartásban és minden érintett öregségi nyugellátásban, vagy időskorúak járadékában részesülnek,
b) aki egyedül álló, öregségi nyugellátásban, vagy időskorúak járadékában részesül,
c) aki tartós, vagy átmeneti egészségi állapota miatt nem képes közterületi lakókörnyezetét rendben tartani, nyugdíjszerű ellátásban részesül, és családjában az egy főre jutó jövedelem nem éri el a mindenkori öregségi nyugdíj legkisebb összegének 250 %-át.
(2) A kérelem benyújtása során nyilatkozni kell arról, hogy az ingatlanon az (1) bekezdésben meghatározott személyek kivételével más személy életvitelszerűen nem tartózkodik.
14/B. §4 (1) A közterületen lévő lakókörnyezet rendben tartása (az ingatlan előtti füves terület,) a rendelet 9. számú melléklete szerinti nyomtatvány kitöltésével kérelmezhető Sándorfalvi Közös Önkormányzati Hivatal (továbbiakban: SKÖH ) szociális irodáján.
(2) A SKÖH jegyző által kijelölt munkatársai 3 munka napon belül környezettanulmányt készítenek, melyben rögzítésre kerül minden olyan tény, mely a rászorultságot igazolja.
(3) A beérkező kérelem és a környezettanulmány alapján a polgármester határozatban dönt és értesíti a SÖV Sándorfalva Önkormányzati Vagyonkezelő Közhasznú Nonprofit Kft. vezetőjét a szociális szolgáltatást igénybevevő személy lakókörnyezetének rendben tartására irányuló felkérésről.
(4) A SÖV Sándorfalva Önkormányzati Vagyonkezelő Közhasznú Nonprofit Kft. elsősorban a közfoglalkoztatási programjában alkalmazott mindenkori közfoglalkoztatott személyek segítségével látja el a feladatot.
(5) A SÖV Sándorfalva Önkormányzati Vagyonkezelő Közhasznú Nonprofit Kft. vezetője az elvégzett munkáról – a munkavégzés utáni 8. napig – írásban tájékoztatja a polgármestert.
(6) A szociális iroda nyilvántartást vezet a szociálisan rászorult személyek közterületen lévő lakókörnyezetének rendben tartásra beérkezett javaslatokról és a munka elvégzéséről.
IV. Fejezet
15. § (1) Köztemetésként a helyben szokásos legolcsóbb temetés rendelhető el.
(2) Köztemetés esetén vizsgálni kell a temetési költség megtéríthetőségét, az eljáró közjegyzőnél hagyatéki teherként történő érvényesítését. Hagyaték, illetve hagyatéki eljárás hiányában a temetésre köteles személyt (személyeket) a köztemetés költségeinek megtérítésére kell kötelezni.
(3) Hagyaték hiányában a polgármester a visszafizetést elrendelő határozat jogerőre emelkedését követő 30 napon belül kérelemre, méltányosságból engedélyezhet:
a) részletfizetést, ha a temetésre köteles:
aa) egyedül élő esetén havi jövedelme az öregségi nyugdíj mindenkori összege háromszorosát nem éri el, vagy
ab) családjában az egy főre jutó havi jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összege két és félszeresét nem éri el,
b) a visszafizetési kötelezettség 50 %-ra történő csökkentése, ha a temetésre köteles
ba) egyedül élő esetén havi jövedelme az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összege két és félszeresét nem éri el, vagy
bb) családjában az egy főre jutó havi jövedelme az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összege kétszeresét nem éri el,
c) elengedést, ha a temetésre köteles:
ca) egyedül élő esetén havi jövedelme az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összege kétszeresét nem éri el, vagy
cb) családjában egy főre jutó havi jövedelme az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének másfélszeresét nem éri el.
(4) A temetőkről és a temetkezésről szóló 1999. évi XLIII. törvény 24/A.- 24/C §-aiban szabályozott szociális temetés igénybevételére a Szűz Mária Szent Neve Plébánia tulajdonát képező Sándorfalva, 623. helyrajzi számú „Felső temető” megjelölésű temető „Szociális I. parcellája” szolgál.
V. Fejezet
Egyes települési támogatások
13. Lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez
16. § (1) A lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez nyújtott települési támogatás a szociálisan rászoruló háztartások részére a háztartás tagjai által lakott lakás, vagy nem lakás céljára szolgáló helyiség fenntartásával kapcsolatos rendszeres kiadások viselésével összefüggésben állapítható meg.
(2) A lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez nyújtott támogatás villanyáram, gázfogyasztás, vízfogyasztás költségeinek enyhítésére állapítható meg.
(3) A támogatás természetben nyújtandó, a kérelmező által megjelölt szolgáltató felé utalja az önkormányzat, havonta és utólag, minden hónap 5. napjáig.
(4) A személyi adat – és lakcímnyilvántartás alapján, közös lakcímen élők és közös háztartásban lévő személyek közül a kérelem benyújtására a közszolgáltatóval szerződésben álló személy jogosult. Amennyiben a támogatást igénylő albérlői minőségben, vagy szívességi lakóként tartózkodik az ingatlanban, az ott tartózkodás jogcímét; albérlői minőségnél albérleti szerződéssel, szívességi lakó minőségnél az ingatlan tulajdonosával közös nyilatkozatban kell igazolnia.
(5) A közös lakcímen élők és közös háztartásban lévő személyek jövedelmeikről kötelesek nyilatkozni.
17. § (1) A lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez nyújtott támogatásra jogosult az a személy, akinek a háztartásában az egy fogyasztási egységre jutó havi jövedelem
a) nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 250%-át, valamint a háztartás tagjai egyikének sincs vagyona. Az egy fogyasztási egységre jutó havi jövedelem megegyezik a háztartás összjövedelmének és a fogyasztási egységek összegének hányadosával.
b) valamint normatív lakásfenntartási támogatásban nem részesül.
(2) A lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez nyújtott támogatás tekintetében fogyasztási egység a háztartás tagjainak a háztartáson belüli fogyasztási szerkezetet kifejező arányszáma, ahol
a) a háztartás első nagykorú tagjának arányszáma 1,0,
b) a háztartás második nagykorú tagjának arányszáma 0,9,
c) a háztartás minden további nagykorú tagjának arányszáma 0,8,
d) a háztartás első és második kiskorú tagjának arányszáma személyenként 0,8,
e) a háztartás minden további kiskorú tagjának arányszáma tagonként 0,7.
(3) Ha a háztartás tagjai közül magasabb összegű családi pótlékban vagy fogyatékossági támogatásban részesül, illetve egyedül álló szülőként nevel nappali oktatás rendje szerinti gyermeket a rá tekintettel figyelembe vett arányszám 0,2-del növekszik.
18. § (1) A támogatás havi összegét, az egy fogyasztási egységre jutó jövedelem nagysága határozza meg, az alábbiak szerint:
Amennyiben az egy fogyasztási egységre jutó jövedelem:
a) 0,-Ft-tól – 28 500,- Ft közötti összeg, úgy a támogatás havi összege 2 500,- Ft
b) 28501,-Ft-tól–42 750,-Ft közötti összeg, úgy a támogatás havi összege 2 000, Ft
c) 42 751,-Ft-tól–57 000,-Ft közötti összeg, úgy a támogatás havi összege 1 500,- Ft
d) 57 001,-Ft-tól-71 250,-Ft közötti összeg, úgy a támogatás havi összege 1 000,-Ft.
(2) A támogatás 1 év időtartamra kerül megállapításra, a kérelem benyújtási hónapjának első napjától.
19. § (1) A kérelmező lakóhelyének megváltozását köteles bejelenteni.
(2) A lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez nyújtott támogatásra a kérelmező lakcímváltozás hónapjának utolsó napjáig jogosult.
(3) Amennyiben a kérelmező elhunyt, a támogatás a haláleset hónapjának utolsó napjával megszűnik.
20. § (1) Amennyiben a jogosult elköltözik és bejelentési kötelezettségének nem tesz eleget a jogtalanul folyósított támogatást köteles visszafizetni.
(2) A visszafizetési kötelezettség határozatban kerül elrendelésre.
14. Gyógyszerkiadások viseléséhez nyújtott támogatás
21. § (1) Gyógyszerkiadások viseléséhez nyújtott támogatás annak a személynek nyújtható, aki az Sztv. 50. § (1) és (2) bekezdésében meghatározott feltételek alapján közgyógyellátásra nem jogosult.
(2) Gyógyszerkiadások viseléséhez nyújtott támogatás annak a személynek nyújtható,
a) akinek családjában az egy főre számított havi jövedelem nem haladja meg a mindenkori öregségi nyugdíj legkisebb összegének 220%-át, egyedül élő esetén a mindenkori öregségi nyugdíj legkisebb összegének 250%-át és
b) a háziorvos által kiállított igazolás (8. melléklet) alapján a rendszeres havi gyógyszer költségének mértéke eléri a mindenkori öregségi nyugdíj legkisebb összegének 20%-át.
(3) A gyógyszerköltséget a háziorvos igazolja a kérelem nyomtatványon.
(4) A gyógyszerköltséget igazoló háziorvosi igazolás 1 évig érvényes.
(5) A támogatás összege havi 2 000,- Ft.
(6) A támogatás 3 hónapra állapítható meg és házi pénztárból kerül kifizetésre, a határozat hozatalt követően egy összegben. A támogatás lejártát követően újra kérhető.
VI. Fejezet
15. Hatályba léptető rendelkezések
22. § Jelen rendelet 2015. március hó 01. napján lép hatályba.
16. Módosító rendelkezések
17. Hatályon kívül helyező rendelkezések
Rendkívüli települési támogatás
Átmeneti krízis helyzet esetén
KÉRELEM
- Pénzbeli juttatás igényléséhez -
- Természetbeni juttatás (élelmiszer támogatás) igényléséhez- *
* megfelelő aláhúzandó
Kérelmező neve:………………………………………………………………………………..
Születési neve:………………………………………………………………………………….
Születési helye:…………………………………… Születési ideje: …………………………
Anyja neve:…………………………………………………………………………………….
Lakóhelye*:..………………...………………………………………………………………….
Tartózkodási helye*:………..…………………………………………………………………..
TAJ száma:………………………………………..Telefonszáma:……………………………
Állampolgársága:………………………………....Családi állapota:………………………
(*személyi igazolvány, lakcímkártya alapján)
A kérelmezővel egy családban élő közeli hozzátartozók adatai:
Név |
Szül. hely és
szül. idő |
Anyja neve |
Rokoni kapcsolat, TAJ: |
Jövedelem típusa |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Fent nevezett kérem, szíveskedjenek részemre átmeneti segélyt megállapítani! Indokaim: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában
Nyilatkozom, hogy életvitelszerűen a lakóhelyemen élek
Nyilatkozom, hogy életvitelszerűen a tartózkodási helyemen, és nem a lakóhelyemen élek
Nyilatkozom, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek
Hozzájárulok az ügyintézéshez szükséges mértékig személyes adataim önkormányzatnál történő kezeléséhez, számítógépes nyilvántartásához, közüzemi szolgáltatóhoz történő utalás esetén személyes adataim továbbításához.
Ügyszámomról, ügyintézési határidőmről, ügyintézőm elérhetőségéről szóló tájékoztatást a kérelem beadásával egyidejűleg szóban megkaptam, ezért arról írásban külön tájékoztatást nem kérek.
Kelt:_______________________
……………......................................
Kérelmező aláírása
Személyi adatok:
Kérelmező neve (születési név is):..........................................................................................
Kérelmező állandó lakcíme: ...................................................................................................
Kérelmező tartózkodási helye: ................................................................................................
Ha az igénylő nem cselekvőképes
- a törvényes képviselő neve, lakcíme: ……………………………………………………... ……...............................................................................................................................................
Az igénylővel egy háztartásban élő közeli hozzátartozók száma : ......... fő
- hozzátartozók neve és rokoni kapcsolata:
a./ ___________________________________________________________
b./ ___________________________________________________________
c./ ___________________________________________________________
d./ ___________________________________________________________
e./ ___________________________________________________________
Jövedelmi adatok: (a kérelem benyújtását megelőző hó nettó jövedelmei)
A jövedelmek típusai (nettó) |
Kérelmező |
|
Közeli hozzátartozók jövedelme |
Összesen |
|
|
|
jövedelme |
a./ |
b./ |
c./ |
d./ |
|
1. Munkaviszonyból származó |
|
|
|
|
|
|
jövedelem és táppénz |
|
|
|
|
|
|
|
2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Alkalmi munkavégzésből származó jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Nyugellátás, nyugdíjszerű jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
5. Gyermekek neveléséhez kapcsolódó ellátások: GYES, GYED, GYET |
|
|
|
|
|
|
6.Családi pótlék, gyermektartásdíj |
|
|
|
|
|
|
|
7. Önkormányzat által folyósított ellátások |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
8. Munkaügyi Központ által folyósított ellátások: |
|
|
|
|
|
|
9. Egyéb (ösztöndíj, értékpapírból |
|
|
|
|
|
|
származó jövedelem) |
|
|
|
|
|
|
|
Összes jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (az ügyintéző tölti ki) : ........................... Ft/hó.
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a JÖVEDELEMNYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a JÖVEDELEMNYILATKOZAT-ban közölt adatok valódiságát a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló
1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján az önkormányzat a fővárosi, megyei APEH útján is ellenőrizheti.
Kelt: ________________________
…………………….…………
kérelmező aláírása
Kérelmező személyi adatai:
Neve: ............................................................................................................................................
Születési neve: ..............................................................................................................................
Lakóhely: .....................................................................................................................................
Tartózkodási hely: ........................................................................................................................
A kérelmező és vele közös családban élő közeli hozzátartozójának vagyona:
Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................. város/község ................... út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó)
Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község .................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: ...................................... város/község........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: ........................................ város/község .............................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Gépjármű: '
a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám
a szerzés ideje: .............................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
b) tehergépjármű, autóbusz: .............................. típus .................. rendszám
a szerzés ideje: .............................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Kelt:_______________________________
......................................................................
Megjegyzés: ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.
Rendkívüli települési támogatás
Támogatás temetési költségek enyhítésére
Kérelmező neve:………………………………………………………………………………..
Születési neve:………………………………………………………………………………….
Születési helye:…………………………………… Születési ideje: …………………………
Anyja neve:…………………………………………………………………………………….
Lakóhelye*:..………………...………………………………………………………………….
Tartózkodási helye*:………..…………………………………………………………………..
TAJ száma:………………………………………..Telefonszáma:……………………………
Állampolgársága:………………………………....Családi állapota:………………………
(*személyi igazolvány, lakcímkártya alapján)
A kérelmezővel egy családban élő közeli hozzátartozók adatai:
Név |
Szül. hely és
szül. idő |
Anyja neve |
Rokoni kapcsolat |
Jövedelem típusa |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Fent nevezett kérem, szíveskedjenek részemre temetési költségek enyhítésére segélyt nyújtani!
Indokaim: ………………………………………………………………………………………….........................
………………………………………………………………………………………….........................
…………………………………………………………………………………………......................... |
Anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában
Nyilatkozom, hogy életvitelszerűen a lakóhelyemen élek
Nyilatkozom, hogy életvitelszerűen a tartózkodási helyemen- és nem a lakóhelyemen- élek
Nyilatkozom, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek
Hozzájárulok az ügyintézéshez szükséges mértékig személyes adataim önkormányzatnál történő kezeléséhez, számítógépes nyilvántartásához.
Ügyszámomról, ügyintézési határidőmről, ügyintézőm elérhetőségéről szóló tájékoztatást a kérelem beadásával egyidejűleg szóban megkaptam, ezért arról írásban külön tájékoztatást nem kérek
A./ Személyi adatok:
1./ Az igénylő neve (leánykori név is):...............................................................
2./ Az igénylő állandó lakcíme: ........................................................................
3./ Az igénylő tartózkodási helye: ....................................................................
4./ Ha az igénylő nem cselekvőképes
- a törvényes képviselő neve, lakcíme: ....................................................................
5./ Az igénylővel egy háztartásban élő közeli hozzátartozók száma ......... fő: a
hozzátartozók neve és rokonsági foka:
a./ ___________________________________________________________
b./ ___________________________________________________________
c./ ___________________________________________________________
d./ ___________________________________________________________
e./ ___________________________________________________________
Jövedelmi adatok: (a kérelem benyújtását megelőző hó nettó jövedelmei)
A jövedelmek típusai (nettó) |
Kérelmező |
|
Közeli hozzátartozók jövedelme |
Összesen |
|
|
|
jövedelme |
a./ |
b./ |
c./ |
d./ |
|
1. Munkaviszonyból származó |
|
|
|
|
|
|
jövedelem és táppénz |
|
|
|
|
|
|
|
2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Alkalmi munkavégzésből származó jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Nyugellátás, nyugdíjszerű jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
5. Gyermekek neveléséhez kapcsolódó ellátások: GYES, GYED, GYET |
|
|
|
|
|
|
6.Családi pótlék, gyermektartásdíj |
|
|
|
|
|
|
|
7. Önkormányzat által folyósított ellátások |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
8. Munkaügyi Központ által folyósított ellátások: |
|
|
|
|
|
|
9. Egyéb (ösztöndíj, értékpapírból |
|
|
|
|
|
|
származó jövedelem) |
|
|
|
|
|
|
|
Összes jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (az ügyintéző tölti ki) : ........................... Ft/hó.
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a JÖVEDELEMNYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a JÖVEDELEMNYILATKOZAT-ban közölt adatok valódiságát a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló
1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján az önkormányzat a fővárosi, megyei APEH útján is ellenőrizheti.
Dátum: ________________________
…………………………………….
kérelmező aláírása
Kérelmező személyi adatai:
Neve: ............................................................................................................................................
Születési neve: ..............................................................................................................................
Lakóhely: .....................................................................................................................................
Tartózkodási hely: ........................................................................................................................
A kérelmező és vele közös családban élő közeli hozzátartozójának vagyona:
Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................. város/község ................... út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó)
Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község .................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: ...................................... város/község........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: ........................................ város/község .............................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Gépjármű: '
a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám
a szerzés ideje: .............................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
b) tehergépjármű, autóbusz: .............................. típus .................. rendszám
a szerzés ideje: .............................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Kelt:_______________________________
.........................................................
Megjegyzés: ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.
Rendkívüli települési támogatás
Gyermekek ellátásához kapcsolódó pénzbeli támogatás
Kérelmező neve:……………………………………Születési neve:………………………….
Születési helye, idő:…………………………………… Anyja neve: …………………………
Lakóhelye*:..………………...………………………………………………………………….
Tartózkodási helye*:………..…………………………………………………………………..
TAJ száma:………………… Telefonszáma:……………………………………….
Állampolgársága:………………………………....Családi állapota:………………………
(*személyi igazolvány, lakcímkártya alapján)
A kérelmezővel egy családban élő közeli hozzátartozók adatai:
Név |
Szül. hely és
szül. idő |
Anyja neve |
Rokoni kapcsolat TAJ: |
Jövedelem típusa |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Fent nevezett kérem, szíveskedjenek részemre gyermekek ellátásához kapcsolódó pénzbeli támogatást megállapítani!
Indokaim:
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………... |
Anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában
Nyilatkozom, hogy életvitelszerűen a lakóhelyemen élek
Nyilatkozom, hogy a életvitelszerűen nem a lakó-, hanem a tartózkodási helyemen élek
Nyilatkozom, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek
Hozzájárulok az ügyintézéshez szükséges mértékig személyes adataim önkormányzatnál történő kezeléséhez, számítógépes nyilvántartásához.
Ügyszámomról, ügyintézési határidőmről, ügyintézőm elérhetőségéről szóló tájékoztatást a kérelem beadásával egyidejűleg szóban megkaptam, ezért arról írásban külön tájékoztatást nem kérek
Kelt: …………………………………………………..
...................................................
Kérelmező aláírása
Szükséges mellékletek:
A családban élő, 18 év feletti, nem tanköteles, nappali oktatási rend szerint tanuló gyermeknek iskolalátogatási igazolást kell csatolni
A./ Személyi adatok:
1./ Az igénylő neve (leánykori név is):...............................................................
2./ Az igénylő állandó lakcíme: ........................................................................
3./ Az igénylő tartózkodási helye: ....................................................................
4./ Ha az igénylő nem cselekvőképes
- a törvényes képviselő neve, lakcíme: ....................................................................
5./ Az igénylővel egy háztartásban élő közeli hozzátartozók száma ......... fő: a
hozzátartozók neve és rokonsági foka:
a./ ___________________________________________________________
b./ ___________________________________________________________
c./ ___________________________________________________________
d./ ___________________________________________________________
e./ ___________________________________________________________
Jövedelmi adatok: (a kérelem benyújtását megelőző hó nettó jövedelmei)
A jövedelmek típusai (nettó) |
Kérelmező |
|
Közeli hozzátartozók jövedelme |
Összesen |
|
|
|
jövedelme |
a./ |
b./ |
c./ |
d./ |
|
1. Munkaviszonyból származó |
|
|
|
|
|
|
jövedelem és táppénz |
|
|
|
|
|
|
|
2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Alkalmi munkavégzésből származó jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Nyugellátás, nyugdíjszerű jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
5. Gyermekek neveléséhez kapcsolódó ellátások: GYES, GYED, GYET, gyermektartásdíj, családi pótlék |
|
|
|
|
|
|
6.Családi pótlék, gyermektartásdíj |
|
|
|
|
|
|
|
7. Önkormányzat által folyósított ellátások |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
8. Munkaügyi Központ által folyósított ellátások |
|
|
|
|
|
|
9. Egyéb (ösztöndíj, értékpapírból |
|
|
|
|
|
|
származó jövedelem) |
|
|
|
|
|
|
|
Összes jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (az ügyintéző tölti ki) : ........................... Ft/hó.
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a JÖVEDELEMNYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a JÖVEDELEMNYILATKOZAT-ban közölt adatok valódiságát a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló
1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján az önkormányzat a fővárosi, megyei APEH útján is ellenőrizheti.
Dátum: ________________________
……………………………………. …………………………...........................
kérelmező aláírása nagykorú közeli hozzátartozó(k) aláírása
I. A kérelmező személyi adatai
Neve: ............................................................................................................................................
Születési neve: ..............................................................................................................................
Lakóhely: .....................................................................................................................................
Tartózkodási hely: .......................................................................................................................
II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának vagyona
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................. város/község ................... út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó)
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község .................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: ...................................... város/község........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: ........................................ város/község .............................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Gépjármű: '
a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám
a szerzés ideje: .............................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
b) tehergépjármű, autóbusz: .............................. típus .................. rendszám
a szerzés ideje: .............................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap
................................................
Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.
** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.
Rendkívüli települési támogatás
Beiskolázási támogatás
Kérelmező neve:………………………………………………………………………………..
Születési neve:………………………………………………………………………………….
Születési helye:…………………………………… Születési ideje: …………………………
Anyja neve:…………………………………………………………………………………….
Lakóhelye*:..………………...………………………………………………………………….
Tartózkodási helye*:………..…………………………………………………………………..
TAJ száma:………………………………………..Telefonszáma:……………………………
Állampolgársága:………………………………....Családi állapota:………………………
(*személyi igazolvány, lakcímkártya alapján.)
A kérelmezővel egy családban élő közeli hozzátartozók adatai:
Név |
Szül. hely és
szül. idő |
Anyja neve |
Rokoni kapcsolat |
Jövedelem típusa |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tanuló gyermeke(i)m:
(Név)…………………………………………………….
(Név)…………………………………………………….
(Név)…………………………………………………….
(Név)…………………………………………………….
(Név)…………………………………………………….
Fent nevezett kérem, szíveskedjenek részemre beiskolázási támogatást megállapítani!
Indokaim:
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………... |
Anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában
Nyilatkozom, hogy életvitelszerűen a lakóhelyemen élek
Nyilatkozom, hogy életvitelszerűen nem a lakó-, hanem a tartózkodási helyemen élek
Nyilatkozom, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek
Hozzájárulok az ügyintézéshez szükséges mértékig személyes adataim önkormányzatnál történő kezeléséhez, számítógépes nyilvántartásához.
Ügyszámomról, ügyintézési határidőmről, ügyintézőm elérhetőségéről szóló tájékoztatást a kérelem beadásával egyidejűleg szóban megkaptam, ezért arról írásban külön tájékoztatást nem kérek
Kelt: …………………………………………………..
...................................................
Kérelmező aláírása
Szükséges mellékletek:
A családban élő, nem tanköteles (18 év feletti), nappali oktatási rend szerint tanuló gyermeknek iskolalátogatási igazolást kell csatolni
A./ Személyi adatok:
1./ Az igénylő neve (leánykori név is):...............................................................
2./ Az igénylő állandó lakcíme: ........................................................................
3./ Az igénylő tartózkodási helye: ....................................................................
4./ Ha az igénylő nem cselekvőképes
- a törvényes képviselő neve, lakcíme: ....................................................................
5./ Az igénylővel egy háztartásban élő közeli hozzátartozók száma ......... fő: a
hozzátartozók neve és rokonsági foka:
a./ ___________________________________________________________
b./ ___________________________________________________________
c./ ___________________________________________________________
d./ ___________________________________________________________
e./ ___________________________________________________________
Jövedelmi adatok: (a kérelem benyújtását megelőző hó nettó jövedelmei)
A jövedelmek típusai (nettó) |
Kérelmező |
|
Közeli hozzátartozók jövedelme |
Összesen |
|
|
|
jövedelme |
a./ |
b./ |
c./ |
d./ |
|
1. Munkaviszonyból származó |
|
|
|
|
|
|
jövedelem és táppénz |
|
|
|
|
|
|
|
2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Alkalmi munkavégzésből származó jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Nyugellátás, nyugdíjszerű jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
5. Gyermekek neveléséhez kapcsolódó ellátások: GYES, GYED, GYET |
|
|
|
|
|
|
6.Családi pótlék, gyermektartásdíj |
|
|
|
|
|
|
|
7. Önkormányzat által folyósított ellátások |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
8. Munkaügyi Központ által folyósított ellátások |
|
|
|
|
|
|
9. Egyéb (ösztöndíj, értékpapírból |
|
|
|
|
|
|
származó jövedelem) |
|
|
|
|
|
|
|
Összes jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (az ügyintéző tölti ki) : ........................... Ft/hó.
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a JÖVEDELEMNYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a JÖVEDELEMNYILATKOZAT-ban közölt adatok valódiságát a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló
1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján az önkormányzat a fővárosi, megyei APEH útján is ellenőrizheti.
Dátum: ________________________
……………………………………. …………………………...........................
kérelmező aláírása nagykorú közeli hozzátartozó(k) aláírása
I. A kérelmező személyi adatai
Neve: ............................................................................................................................................
Születési neve: ..............................................................................................................................
Lakóhely: .....................................................................................................................................
Tartózkodási hely: .......................................................................................................................
II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának vagyona
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................. város/község ................... út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó)
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község .................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: ...................................... város/község........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: ........................................ város/község .............................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Gépjármű: '
a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám
a szerzés ideje: .............................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
b) tehergépjármű, autóbusz: .............................. típus .................. rendszám
a szerzés ideje: .............................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap
................................................
Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. |
** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni. |
Rendkívüli települési támogatás
Étkeztetési térítési díj támogatás
Kérelmező(szülő)neve:………….…………………………………………………………..
Születési neve:………………………………………………………………………………….
Születési helye:…………………………………… Születési ideje: …………………………
Anyja neve:…………………………………………………………………………………….
Lakóhelye*:..…………………………………………………………………………………….
Tartózkodási helye*:………..…………………………………………………………………..
TAJ száma:………………………………………..Telefonszáma:……………………………
Állampolgársága:………………………………….Családi állapota:………………………
(*személyi igazolvány, lakcímkártya alapján)
A kérelmezővel egy családban élő közeli hozzátartozók adatai:
Név |
Szül. hely és
szül. idő |
Anyja neve |
Rokoni kapcsolat |
Jövedelem típusa |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában
Nyilatkozom, hogy életvitelszerűen a lakóhelyemen élek
Nyilatkozom, hogy a életvitelszerűen nem a lakó-, hanem a tartózkodási helyemen élek
Nyilatkozom, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek
Hozzájárulok az ügyintézéshez szükséges mértékig személyes adataim önkormányzatnál történő kezeléséhez, számítógépes nyilvántartásához.
Ügyszámomról, ügyintézési határidőmről, ügyintézőm elérhetőségéről szóló tájékoztatást a kérelem beadásával egyidejűleg szóban megkaptam, ezért arról írásban külön tájékoztatást nem kérek
Kelt: …………………………………………………..
…................................................
Kérelmező aláírása
Jövedelmi adatok: (a kérelem benyújtását megelőző hó nettó átlagjövedelmei)
A./ Személyi adatok:
1./ Az igénylő neve (leánykori név is):…............................................................
2./ Az igénylő állandó lakcíme: ….....................................................................
3./ Az igénylő tartózkodási helye: ….................................................................
4./ Ha az igénylő nem cselekvőképes
- a törvényes képviselő neve, lakcíme: ….................................................................
5./ Az igénylővel egy háztartásban élő közeli hozzátartozók száma …...... fő: a
hozzátartozók neve és rokonsági foka:
a./ ___________________________________________________________
b./ ___________________________________________________________
c./ ___________________________________________________________
d./ ___________________________________________________________
e./ ___________________________________________________________
A jövedelmek típusai (nettó) |
Kérelmező |
|
Közeli hozzátartozók jövedelme |
Összesen |
|
|
|
jövedelme |
a./ |
b./ |
c./ |
d./ |
|
Munkaviszonyból származó |
|
|
|
|
|
|
jövedelem és táppénz
|
|
|
|
|
|
|
|
Társas és egyéni vállalkozásból |
|
|
|
|
|
|
származó jövedelem
|
|
|
|
|
|
|
|
Alkalmi munkavégzésből származó jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nyugellátás, nyugdíjszerű jövedelem
|
|
|
|
|
|
|
|
GYES, GYED, GYET, tartásdíj, stb.
|
|
|
|
|
|
|
Családi pótlék
|
|
|
|
|
|
|
|
Önkormányzat által folyósított ellátások |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
Munkaügyi központ által folyósított ellátások |
|
|
|
|
|
|
Egyéb (ösztöndíj, értékpapírból |
|
|
|
|
|
|
származó jövedelem)
|
|
|
|
|
|
|
|
Összes jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (az ügyintéző tölti ki) : …........................ Ft/hó.
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a JÖVEDELEMNYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a JÖVEDELEMNYILATKOZAT-ban közölt adatok valódiságát a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló
1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján az önkormányzat a fővárosi, megyei APEH útján is ellenőrizheti.
Dátum: ________________________
………….. ……………………
Kérelmező személyi adatai:
Neve: ….........................................................................................................................................
Születési neve: …...........................................................................................................................
Lakóhely: …..................................................................................................................................
Tartózkodási hely: ….....................................................................................................................
A kérelmező és vele közös családban élő közeli hozzátartozójának vagyona:
Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ….............. város/község …................ út/utca…................. hsz. Alapterülete: …........ m2, tulajdoni hányad: …........................, a szerzés ideje: …............. év
Becsült forgalmi érték:* …....................................... Ft
Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó)
Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ….................... város/község …............................... út/utca …................. hsz. Alapterülete: …........ m2, tulajdoni hányad: …................., a szerzés ideje: …............. év
Becsült forgalmi érték:* …....................................... Ft
Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): …......................... címe: …................................... város/község…........................ út/utca …................. hsz. Alapterülete: …........ m2, tulajdoni hányad: ….............., a szerzés ideje: …............. év
Becsült forgalmi érték:* …....................................... Ft
Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: …....................... címe: …..................................... város/község …........................... út/utca …................. hsz. Alapterülete: …........ m2, tulajdoni hányad: …................., a szerzés ideje: …............. év
Becsült forgalmi érték:* …....................................... Ft
Gépjármű: ’
a) személygépkocsi: …...................................... típus …............... rendszám
a szerzés ideje: …..........................................................
Becsült forgalmi érték:** …....................................... Ft
b) tehergépjármű, autóbusz: …........................... típus …............... rendszám
a szerzés ideje: …..........................................................
Becsült forgalmi érték:** …....................................... Ft
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Kelt:_______________________________
…............................................
Megjegyzés: ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni. |
Javaslattevő gyermekintézmény
Pontos neve: ______________________________________________________________________________
címe: ______________________________________________________________________________
A pénzügyi lebonyolítást végző gyermekvédelmi felelős neve _______________________________________
1.) Étkeztetési támogatásra javasolt kiskorú(ak) neve, akik a gyermekintézménynél étkeznek.
____________________________________ _______________________________________
____________________________________ _______________________________________
2.) Mely időszakra igényli a támogatást?
_________________________ hó ______ napjától ____________________________ hó _____ napjáig
3.) Normatív kedvezményben részesül-e: igen - nem
A gyermekintézmény általános véleménye
az ellátott gyermekkel, törvényes képviselőjével (szülő, gyám) tartott kapcsolat alapján ismert családi életvitelről, életkörülményt könnyítő, nehezítő helyzetről, szociális támogatásra való rászorultságról stb.
Gyermekintézmény számlaszáma: _____________________
Gyermek étkezési térítési díjának havi összege: ___________________
Kelt: __________________________
P.H. _____________________________
aláírás
a gyermekintézmény részéről
Települési támogatás
Lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez
Kérem, hogy részemre lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez támogatást megállapítani szíveskedjenek.
I. Kérelmező személyi adatai:
Név (leánykori név is): ….........................................................................................……………
Szül. hely idő: …......................................................................................................…………….
Anyja neve: …..........................................................................................................…………….
Állandó lakcím: ….....................................................................................................……………
Tartózkodási hely: …................................................................................................…………….
TAJ szám.:………………………………………………………………………………………
Tel.:……………………………………………………………………………………………..
A megadott lakcímen együtt lakó, ott állandó-, vagy tartózkodási hellyel bejelentett lakosok:
1. Név (leánykori név is): …..................................................................................………………
Szül. hely, idő: …..................................................................................................………………
Anyja neve: …......................................................................................................….……………
Rokonsági fok: ….................................................................................................……………….
2. Név (leánykori név is): …..................................................................................………………
Szül. hely, idő: …..................................................................................................………………
Anyja neve: …......................................................................................................……………….
Rokonsági fok: ….................................................................................................……………….
3. Név (leánykori név is): ….................................................................................………………
Szül. hely, idő: …................................................................................................... …………….
Anyja neve: …......................................................................................................………………
Rokonsági fok: …..................................................................................................………………
4. Név (leánykori név is): …..................................................................................………………
Szül. hely, idő: …..................................................................................................………………
Anyja neve: …......................................................................................................……………….
Rokonsági fok: …..................................................................................................………………
5. Név (leánykori név is): …..................................................................................………………
Szül. hely, idő: …..................................................................................................………………
Anyja neve: …......................................................................................................……………….
Rokonsági fok: …..................................................................................................………………
6. Név (leánykori név is): …..................................................................................………………
Szül. hely, idő: …..................................................................................................………………
Anyja neve: …......................................................................................................……………….
Rokonsági fok: …..................................................................................................………………
Nyilatkozom, hogy az alábbi személyek életvitelszerűen nem élnek a fenti lakcímen szereplő háztartásban:
………………………………………
……………………………………….
………………………………………..
A háztartás tagjait tekintve fogyatékossági támogatás került – e megállapításra?
- Igen, (a támogatásban részesülő neve) …………………………………………
- Nem.
A háztartás tagjait tekintve magasabb összegű családi pótlék került – e megállapításra?
- Igen, (a támogatásban részesülő neve) …………………………………………
- Nem.
4.. A lakás használatának jogcíme:
bérlő, albérlő, társbérlő, tulajdonos.
III. A közös háztartásban együttlakó személyek száma: fő
A lakás nettó alapterülete:…………………………….
Szobák száma: ……………………………………
A lakás komfortfokozata:…………………………..
V. Nyilatkozom, hogy egynél több kizárólagos rendelkezésű lakás, tulajdoni, bérleti, haszonélvezeti jogával nem rendelkezem.
VI. Hozzájárulok, hogy adataimat a szükséges mértékig kezeljék, a számítógépes nyilvántartásba felvezessék, és megállapítás esetén a szükséges személyes adataimat a …………………………közüzemi szolgáltató felé továbbítsák.
VII. Anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy :
életvitelszerűen a lakóhelyemen élek
életvitelszerűen nem a lakó, hanem a tartózkodási helyemen élek
az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek
IV. Nyilatkozat előrefizetős fogyasztói mérő használatáról
Nyilatkozom, hogy előrefizetős fogyasztói mérővel
Rendelkezem* nem rendelkezem* a megfelelő aláhúzandó
Ügyszámomról, ügyintézőmről, ügyintéző elérhetőségéről, ügyintézési határidőről a tájékoztatást a kérelem beadásával egyidejűleg megkaptam, ezért külön tájékoztatást ezekről nem kérek.
Sándorfalva,…............................. …...................................................
kérelmező aláírása
A./ Személyi adatok:
1./ Az igénylő neve (leánykori név is):…............................................................
2./ Az igénylő állandó lakcíme: ….....................................................................
3./ Az igénylő tartózkodási helye: ….................................................................
4./ Ha az igénylő nem cselekvőképes
- a törvényes képviselő neve, lakcíme: ….................................................................
5./ Az igénylővel egy háztartásban élő közeli hozzátartozók száma …...... fő: a
hozzátartozók neve és rokonsági foka:
a./ ___________________________________________________________
b./ ___________________________________________________________
c./ ___________________________________________________________
d./ ___________________________________________________________
e./ ___________________________________________________________
B./ Jövedelmi adatok: (a kérelem benyújtását megelőző hó nettó jövedelmei)
A jövedelmek típusai (nettó) |
Kérelmező |
|
Közeli hozzátartozók jövedelme |
Összesen |
|
|
|
jövedelme |
a./ |
b./ |
c./ |
d./ |
|
1. Munkaviszonyból származó |
|
|
|
|
|
|
jövedelem és táppénz |
|
|
|
|
|
|
|
2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Alkalmi munkavégzésből származó jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Nyugellátás, nyugdíjszerű jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
5. Gyermekek neveléséhez kapcsolódó ellátások: GYES, GYED, GYET |
|
|
|
|
|
|
6.Családi pótlék, gyermektartásdíj |
|
|
|
|
|
|
|
7. Önkormányzat által folyósított ellátások |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
8. Munkaügyi Központ által folyósított ellátások: |
|
|
|
|
|
|
9. Egyéb (ösztöndíj, értékpapírból |
|
|
|
|
|
|
származó jövedelem) |
|
|
|
|
|
|
|
Összes jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A háztartás havi (nettó) összjövedelme (az ügyintéző tölti ki) : …........................ Ft/hó.
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a JÖVEDELEMNYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a JÖVEDELEMNYILATKOZAT-ban közölt adatok valódiságát a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló
1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján az önkormányzat a fővárosi, megyei APEH útján is ellenőrizheti.
Dátum: ________________________
…………………………………
aláírás
Kérelmező személyi adatai:
Neve: ….........................................................................................................................................
Születési neve: …...........................................................................................................................
Lakóhely: …..................................................................................................................................
Tartózkodási hely: ….....................................................................................................................
A kérelmező és vele közös családban élő közeli hozzátartozójának vagyona:
Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ….............. város/község …................ út/utca…................. hsz. Alapterülete: …........ m2, tulajdoni hányad: …........................, a szerzés ideje: …............. év
Becsült forgalmi érték:* …....................................... Ft
Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó)
Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ….................... város/község …............................... út/utca …................. hsz. Alapterülete: …........ m2, tulajdoni hányad: …................., a szerzés ideje: …............. év
Becsült forgalmi érték:* …....................................... Ft
Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): …......................... címe: …................................... város/község…........................ út/utca …................. hsz. Alapterülete: …........ m2, tulajdoni hányad: ….............., a szerzés ideje: …............. év
Becsült forgalmi érték:* …....................................... Ft
Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: …....................... címe: …..................................... város/község …........................... út/utca …................. hsz. Alapterülete: …........ m2, tulajdoni hányad: …................., a szerzés ideje: …............. év
Becsült forgalmi érték:* …....................................... Ft
Gépjármű: ’
a) személygépkocsi: …...................................... típus .................. rendszám
a szerzés ideje: .............................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
b) tehergépjármű, autóbusz: .............................. típus .................. rendszám
a szerzés ideje: .............................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Kelt:_______________________________
...............................................
Megjegyzés: ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni. |
Települési támogatás
Gyógyszerkiadások viseléséhez
1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:
Neve |
|
Születési neve: |
|
Anyja neve: |
|
Születési helye, ideje (év, hó, nap |
|
Lakóhely: |
|
Tartózkodási hely: |
|
Társadalombiztosítási Azonosító Jele: |
|
Telefonszám (nem kötelező megadni): |
|
Alulírott, …………………………………. Sándorfalva, ………………………………….. szám alatti lakos nyilatkozom, hogy a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló
1993. évi III. törvény 50. § (1) és
(2) bekezdésének megfelelően
közgyógyellátásbanrészesülök, nem részesülök.
(a megfelelő rész aláhúzandó),
3. A kérelmező családi körülménye:
egyedül élő
nem egyedül élő
3. 1. A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók adatai
3.2.1. A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók száma: ......... fő.
|
A |
B |
C |
D |
E |
1. |
Közeli hozzátartozó neve
(születési neve) |
Családi kapcsolat megnevezése |
Közeli hozzátartozó születési helye ideje |
TAJ: |
Megjegyzés* |
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
6. |
|
|
|
|
|
*
*Ebben az oszlopban kell feltüntetni, ha
– a 18 évesnél fiatalabb gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik,
– életkortól függetlenül a gyermek tartós betegségének vagy fogyatékosságának fennállását, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt.
3.3. Jövedelmi adatok
A kérelmező, valamint a családban élő közeli hozzátartozóinak a havi jövedelme forintban:
A jövedelmek típusai (nettó) |
Kérelmező |
|
Közeli hozzátartozók jövedelme |
Összesen |
|
|
|
jövedelme |
a./ |
b./ |
c./ |
d./ |
|
1. Munkaviszonyból származó |
|
|
|
|
|
|
jövedelem és táppénz |
|
|
|
|
|
|
|
2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Alkalmi munkavégzésből származó jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Nyugellátás, nyugdíjszerű jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
5. Gyermekek neveléséhez kapcsolódó ellátások: GYES, GYED, GYET |
|
|
|
|
|
|
6.Családi pótlék, gyermektartásdíj |
|
|
|
|
|
|
|
7. Önkormányzat által folyósított ellátások |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
8. Munkaügyi Központ által folyósított ellátások: |
|
|
|
|
|
|
9. Egyéb (ösztöndíj, értékpapírból |
|
|
|
|
|
|
származó jövedelem) |
|
|
|
|
|
|
|
Összes jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A háztartás havi (nettó) jövedelme: ………………………….
A háztartás havi (nettó) egy főre jutó jövedelme: …………………………..
4.1.* életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek
(a megfelelő rész aláhúzandó),
4.2. a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
(*Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha egyidejűleg bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.)
4.3. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló
1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.
4.4. Kijelentem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeit érintő lényeges tények, körülmények megváltozásáról 15 napon belül értesítem az ellátást megállapító szervet.
4.5. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához, továbbá a közgyógyellátási nyilvántartásban szereplő adatoknak a közgyógyellátás információs rendszerében történő felhasználásához.
4.6. Nyilatkozom, hogy a kérelmem beadásával az eljárás megindításáról és az eljárás ügymenetéről a tájékoztatást szóban megkaptam, írásbeli tájékoztatásra nem tartok igényt.
Kelt: ............................................................................., ..........................................................
|
.......................................................................... |
.......................................................................... |
|
kérelmező aláírása |
kérelmező házastársának/élettársának |
|
|
aláírása |
Települési támogatás
Gyógyszerkiadások viseléséhez
A havi gyógyszerköltségről
Kérelmező neve: ……………………………………………………………………………….
Szül.hely: idő:…………………………………………………………………………………..
Lakcím: ………………………………………………………………………………………...
TAJ szám:………………………………………………………………………………………
Rendszeresen szedett gyógyszerek:
Gyógyszer neve: |
Mennyiség havonta |
Ára |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Havi gyógyszerköltség összesen:…………………………………….Ft.
Az árazást végző gyógyszertár megnevezése …………………………………………………………………………………………………
Árazás kelte: ………………………………..
………………………………….
Gyógyszerész aláírása
A háziorvos egyéb közlendője: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Kelt: ………………………………………
…………………………………….
Háziorvos aláírása
5
Rendkívüli települési támogatás
A szociálisan rászorult személyek közterületen lévő lakókörnyezetének rendben tartására nyújtott természetbeni támogatás
KÉRELEM
Kérelmező neve:………………………………………………………………………………..
Születési neve:………………………………………………………………………………….
Születési helye:…………………………………… Születési ideje: …………………………
Anyja neve:…………………………………………………………………………………….
Lakóhelye*:..………………...………………………………………………………………….
Tartózkodási helye*:………..…………………………………………………………………..
TAJ száma:………………………………………..Telefonszáma:……………………………
Állampolgársága:………………………………....Családi állapota:………………………
(*személyi igazolvány, lakcímkártya alapján)
A kérelmezővel egy családban élő közeli hozzátartozók adatai:
Név |
Szül. hely és
szül. idő |
Anyja neve |
Rokoni kapcsolat, TAJ: |
Jövedelem típusa |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Fent nevezett kérem, szíveskedjenek részemre települési támogatást megállapítani! Indokaim: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában
Nyilatkozom, hogy életvitelszerűen a lakóhelyemen élek
Nyilatkozom, hogy életvitelszerűen a tartózkodási helyemen, és nem a lakóhelyemen élek
Nyilatkozom, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek
Hozzájárulok az ügyintézéshez szükséges mértékig személyes adataim önkormányzatnál történő kezeléséhez, számítógépes nyilvántartásához, közüzemi szolgáltatóhoz történő utalás esetén személyes adataim továbbításához.
Ügyszámomról, ügyintézési határidőmről, ügyintézőm elérhetőségéről szóló tájékoztatást a kérelem beadásával egyidejűleg szóban megkaptam, ezért arról írásban külön tájékoztatást nem kérek.
Kelt:_______________________
……………......................................
Kérelmező aláírása
Személyi adatok:
Kérelmező neve (születési név is):..........................................................................................
Kérelmező állandó lakcíme: ...................................................................................................
Kérelmező tartózkodási helye: ................................................................................................
Ha az igénylő nem cselekvőképes
- a törvényes képviselő neve, lakcíme: ……………………………………………………... ……...............................................................................................................................................
Az igénylővel egy háztartásban élő közeli hozzátartozók száma : ......... fő
- hozzátartozók neve és rokoni kapcsolata:
a./ ___________________________________________________________
b./ ___________________________________________________________
c./ ___________________________________________________________
d./ ___________________________________________________________
e./ ___________________________________________________________
Jövedelmi adatok: (a kérelem benyújtását megelőző hó nettó jövedelmei)
A jövedelmek típusai (nettó) |
Kérelmező |
|
Közeli hozzátartozók jövedelme |
Összesen |
|
|
|
jövedelme |
a./ |
b./ |
c./ |
d./ |
|
1. Munkaviszonyból származó |
|
|
|
|
|
|
jövedelem és táppénz |
|
|
|
|
|
|
|
2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Alkalmi munkavégzésből származó jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Nyugellátás, nyugdíjszerű jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
5. Gyermekek neveléséhez kapcsolódó ellátások: GYES, GYED, GYET |
|
|
|
|
|
|
6.Családi pótlék, gyermektartásdíj |
|
|
|
|
|
|
|
7. Önkormányzat által folyósított ellátások |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
8. Munkaügyi Központ által folyósított ellátások: |
|
|
|
|
|
|
9. Egyéb (ösztöndíj, értékpapírból |
|
|
|
|
|
|
származó jövedelem) |
|
|
|
|
|
|
|
Összes jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (az ügyintéző tölti ki) : ........................... Ft/hó.
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a JÖVEDELEMNYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a JÖVEDELEMNYILATKOZAT-ban közölt adatok valódiságát a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló
1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján az önkormányzat a fővárosi, megyei NAV útján is ellenőrizheti.
Kelt: ________________________
…………………….…………
kérelmező aláírása