Debrecen Megyei Jogú Város Önkormányzata Közgyűlésének 37/2025. (XI. 20.) önkormányzati rendelete
a települési támogatások helyi szabályairól szóló 6/2015. (II. 26.) önkormányzati rendelet és a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény által szabályozott pénzbeli-, és természetben nyújtott ellátások helyi szabályainak végrehajtásáról szóló 6/2006. (II. 24.) önkormányzati rendelet módosításáról
Hatályos: 2026. 01. 01- 2026. 01. 01
Debrecen Megyei Jogú Város Önkormányzata Közgyűlésének 37/2025. (XI. 20.) önkormányzati rendelete
a települési támogatások helyi szabályairól szóló 6/2015. (II. 26.) önkormányzati rendelet és a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény által szabályozott pénzbeli-, és természetben nyújtott ellátások helyi szabályainak végrehajtásáról szóló 6/2006. (II. 24.) önkormányzati rendelet módosításáról
2026.01.01.
[1] E rendelet célja minden egyes debreceni polgár szociális biztonságának megteremtése és megőrzése valamennyi életszakaszban. A rendelet módosításával a szociálisan rászorulók részére átfogó gondoskodást és támogatást kívánunk nyújtani azáltal, hogy az elmúlt években a jövedelmekben jelentkező minimálbér- és garantált bérminimum növekedésével arányosan emeljük a rászorultsági jövedelemhatárokat, ezzel egyidejűleg ezt meghaladó mértékben megemeljük a nyújtott támogatások összegét annak érdekében, hogy senki jogosultsága ne kerüljön veszélybe és a támogatások reálértéküket megőrizve tényleges segítséget biztosítsanak a nehéz élethelyzetbe került lakosok részére.
[2] Debrecen Megyei Jogú Város Önkormányzata Közgyűlése
az 1. alcím tekintetében a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 132. § (4) bekezdés g) pontjában kapott felhatalmazás alapján, az Alaptörvény 32. cikk (1) bekezdés a) pontjában, a Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény 13. § (1) bekezdés 8a. pontjában, valamint a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (1) bekezdésében, 25. § (3) bekezdés b) pontjában, 26. §-ában, 32. § (1) és (3) bekezdésében, 45. § (1) bekezdésében meghatározott feladatkörében eljárva,
a Debrecen Megyei Jogú Város Önkormányzata Szervezeti és Működési Szabályzatáról szóló 1/2025. (II. 27.) önkormányzati rendelet 47. § (2) bekezdés 2. és 3. pontjában biztosított véleményezési jogkörében eljáró Debrecen Megyei Jogú Város Önkormányzata Közgyűlése Egészségügyi és Szociális Bizottsága véleményének kikérésével,
a 2. alcím tekintetében a gyermekek védelméről és gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény 162. § (5) bekezdésében kapott felhatalmazás alapján, az Alaptörvény 32. cikk (1) bekezdés a) pontjában, a Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény 13. § (1) bekezdés 8. pontjában, valamint a gyermekek védelméről és gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény 21/A. § (3) bekezdés a) pontjában, 131. § (1) bekezdésében és a 151. § (9) bekezdésében meghatározott feladatkörében eljárva,
a Debrecen Megyei jogú Város Önkormányzata Szervezeti és Működési Szabályzatáról szóló 1/2025. (II. 27.) önkormányzati rendelet 47. § (2) bekezdés 2. és 3. pontjában biztosított véleményezési jogkörében eljáró Debrecen Megyei Jogú Város Önkormányzata Közgyűlése Egészségügyi és Szociális Bizottsága véleményének kikérésével
a következőket rendeli el:
(Amennyiben a lakásfenntartási támogatás)
„b) természetbeni támogatás formájában (30q tűzifa) kerül megállapításra, a Szociális Osztály a támogatásról tájékoztatja a DEKERT Nonprofit Kft.-t, amely a tájékoztatást követő 15 napon belül – a telephelyén lévő tűzifából – 1 év időtartam alatt kétszer (legalább 3 hónap különbséggel) 15q és 15 q tűzifát szállít ki a jogosult lakcímére.”
„(9) Nem állapítható meg lakásfenntartási támogatás
a) bérleti díjhoz abban az esetben, ha a kérelmező a hozzátartozójától bérli az ingatlant, amelyre tekintettel a támogatást igényli,
b) ha a lakásban egyéni vállalkozás vagy gazdasági társaság székhelye, telephelye vagy fióktelepe van bejegyezve.”
(Az adósságcsökkentési támogatásba bevont adósságtípusok:)
„d) földgázszolgáltatási díjtartozás,”
3. § A R1. 17. § -a a következő (1a) – (1b) bekezdéssel egészül ki:
„(1a) Újabb kérelem legkorábban az (1) bekezdés alapján megállapított támogatás megszűnését megelőző hónapban nyújtható be.
(1b) A változás hónapját követő hónap első napjával kell megszüntetni a támogatást, amennyiben a támogatásban részesülő személy meghal vagy nem debreceni lakcímen él életvitelszerűen.”
„(1) Iskolakezdési támogatás állapítható meg a 18. § (1) bekezdésében foglalt feltételeknek megfelelő jogosultnak, amennyiben a családban legalább egy nappali rendszerű oktatási intézményben tanulmányokat folytató 20. életévét be nem töltött fiatal él.”
(2) A R1. 20/ B. §-a a következő (1a) bekezdéssel egészül ki:
„(1a) Az iskolakezdési támogatás összege:
a) általános iskolában tanuló gyermek esetében 50.000 Ft/fő,
b) középiskolában, szakiskolában tanuló fiatal esetében 40.000 Ft/fő.”
„(4) Nem állapítható meg iskolakezdési támogatás azon tanuló részére, akire tekintettel az iskoláztatási támogatás folyósítása szünetel a Magyar Államkincstár döntése alapján.”
„(12) Amennyiben a támogatás megszüntetése az (5) vagy (6) bekezdésben foglaltak megsértésére tekintettel történik, új kérelem benyújtása esetén - az (1) bekezdésben foglaltaktól eltérően - a megszüntetés időpontjától kezdődően kell vizsgálni a közszolgáltatási díjtartozás fennállását.”
1. 7. § (1) bekezdésében az „a 142.300 Ft-ot” szövegrész helyébe az „a 160.000 Ft-ot” szöveg, az „a 160.300 Ft-ot” szövegrész helyébe az „a 180.000 Ft-ot” szöveg,
2. 7. § (3) bekezdésében a „11.200 Ft/hó” szövegrész helyébe a „12.000 Ft/hó szöveg, a „12.500 Ft/hó” szövegrész helyébe a „13.300 Ft/ hó” szöveg,
3. 12. § (3) bekezdésében az „a 100.700 Ft-ot” szövegrész helyébe az „a 119.000 Ft-ot” szöveg, az „a 114.200 Ft-ot” szövegrész helyébe az „a 135.000 Ft-ot” szöveg, az „a 135.200 Ft-ot” szövegrész helyébe az „a 160.000 Ft-ot” szöveg, az „a 120.600 Ft-ot” szövegrész helyébe az „a 143.000 Ft-ot” szöveg, az „a 132.700 Ft-ot” szövegrész helyébe az „a 157.000 Ft-ot” szöveg, az „a 152.000 Ft-ot” szövegrész helyébe az „a 180.000 Ft-ot” szöveg,
5. 17. § (2) bekezdésében az „a 95.800 Ft-ot” szövegrész helyébe az „a 110.000 Ft-ot” szöveg, az „a 128.600 Ft-ot” szövegrész helyébe az „a 145.000 Ft-ot” szöveg,
6. 17. § (4) bekezdésében az „a 138.000.- Ft-ot” szövegrész helyébe az „a 160.000.- Ft-ot” szöveg, a „12.500.- Ft” szövegrész helyébe a „20.000.- Ft” szöveg,
7. 18. § (1) bekezdésében az „a 89.800 Ft-ot” szövegrész helyébe az „a 110.000 Ft-ot” szöveg, az „a 119.000 Ft-ot” szövegrész helyébe az „a 145.000 Ft-ot” szöveg,
8. 20. § (1) bekezdésében az „a 110.300 Ft-ot” szövegrész helyébe az „a 125.000 Ft-ot” szöveg, az „a 142.100 Ft-ot” szövegrész helyébe az „a 160.000 Ft-ot” szöveg,
9. 20. § (2) bekezdésében a „145.600 Ft” szövegrész helyébe a „200.000 Ft” szöveg, az „a 160.300 Ft-ot” szövegrész helyébe az „a 180.000 Ft-ot” szöveg,
10. 20. § (3) bekezdésében a „144.600 Ft-ot” szövegrész helyébe a „200.000 Ft-ot” szöveg, az „a 88.250 Ft-ot” szövegrész helyébe az „a 100.000 Ft-ot” szöveg, az „a 82.450 Ft-ot” szövegrész helyébe az „a 92.150 Ft-ot” szöveg, a „115.400 Ft-ot” szövegrész helyébe a „150.000 Ft-ot” szöveg, a „88.251 Ft és 101.500 Ft” szövegrész helyébe a „100.001 Ft és 115.00 Ft” szöveg, a „82.451 Ft és 119.400 Ft” szövegrész helyébe a „92.801 Ft és 134.400 Ft” szöveg, a „87.400 Ft-ot” szövegrész helyébe a „100.000 Ft-ot” szöveg, a „101.501 Ft és 110.300 Ft” szövegrész helyébe a „115.001 Ft és 125.000 Ft” szöveg, a „119.401 Ft és 142.100 Ft” szövegrész helyébe a „134.401 Ft és 160.000 Ft” szöveg,
13. 21. § (1) bekezdésében az „a 128.600 Ft-ot,” szövegrész helyébe az „a 145.000 Ft-ot” szöveg, az „a 142.300 Ft-ot” szövegrész helyébe az „a 160.000 Ft-ot” szöveg,
14. 24. § (1) bekezdésében a „közszolgáltatási díjtartozásuk” szövegrész helyébe a „a kérelem benyújtását megelőző negyedévben közszolgáltatási díjtartozásuk” szöveg, a „a 140.800 Ft-ot” szövegrész helyébe a „a 150. 000 Ft-ot” szöveg, a „a 187.000 Ft-ot” szövegrész helyébe a „a 200.000 Ft-ot” szöveg,
15. 26. §-ában az „a 345.000 Ft-ot” szövegrész helyébe az „a 400.000 Ft-ot” szöveg
8. § A gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény által szabályozott pénzbeli-, és természetben nyújtott ellátások helyi szabályainak végrehajtásáról szóló 6/2006. (II. 24.) (a továbbiakban: R2.) önkormányzati rendelet
a) 4. § (2) bekezdésében a „a 83.000.- Ft-ot” szövegrész helyébe a „a 110.000.- Ft-ot” szöveg,
b) 4. § (5) bekezdésében a „10.000.- Ft” szövegrész helyébe a „30.000.- Ft” szöveg, az „5.000.- Ft” szövegrész helyébe a „15.000.- Ft” szöveg,
c) 5. § (3) bekezdésében a „az 57.800 Ft-ot” szövegrész helyébe a „a 70.000 Ft-ot” szöveg, a „a 80.000 Ft-ot” szövegrészek helyébe a „a 90.000 Ft-ot” szöveg
10. § Ez a rendelet 2026. január 1. napján lép hatályba.
„1. melléklet a 6/2015. (II. 26.) önkormányzati rendelethez
Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal
4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750
LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP
1. Kérelmező neve /születési név is /____________________________________________
/Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/
Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/:
Születési helye: _________________________Anyja neve:___________________
Születési idő: _____év ________________hónap _______ nap
2. * Állampolgársága: magyar
bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező
hontalan, menekültként, oltalmazottként elismert
Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20_______
egyszemélyes háztartásban lakik
többszemélyes háztartásban lakik
4. Lakcímkártyán szereplő
Lakóhely: __________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em.______ajtó
Tartózkodási hely: ___________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em. ______ ajtó
*Értesítést lakóhelyemre tartózkodási helyemre kérem.
*A megfelelő rész aláhúzandó
Telefonszám:___________________________________
Az eljárás során keletkezett döntést személyesen kívánom átvenni: igen nem
Az átvétel lehetőségéről SMS-ben történik értesítés, mely alapján 3 munkanapon belül a Szociális Osztály ügyfélszolgálatán ügyfélfogadási időben vehető át a döntés.
5. * A lakásban tartózkodás jogcíme: tulajdonos - haszonélvező - főbérlő - bérlő -
családtag - szívességi lakáshasználó - jogcím nélküli lakáshasználó
* A megfelelő rész aláhúzandó
6. Bérbeadó fizetési számlaszáma (amennyiben a támogatás bérleti díjhoz kerül megállapításra, kizárólag a bérbeadó részére történhet utalás):
Számlatulajdonos neve:………………………………………………………………………………
A fizetési számlaszám és számlát vezető pénzintézet neve:……………………………………........
……………………………………………………………………………………………………….
KÉRELMEZŐ CSALÁDJÁBAN LAKÓK ADATAI
|
Név, születési név is |
Családi állapota
Rokoni kapcsolat |
Születési idő
TAJ szám |
Anyja neve |
|
a. |
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
b. |
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
c. |
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
d. |
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
e. |
|
....év..............hó.....nap
|
|
Háztartás: Az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége.
Kérelem indokolása: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Jogosultság esetén, a támogatást az alábbi közüzemi díjhoz/díjakhoz
□villanyáram □gázfogyasztás □távhő-szolgáltatás
□ bérleti díjhoz (teljes összeg)
□ természetbeni támogatásként tűzifa formában (30 q két részletben) kérem megállapítani.
Legfeljebb 2 közüzemi díjat lehet megjelölni, ebben az esetben a támogatás 50-50 %-ban kerül jóváírásra a kiválasztott szolgáltatónál.
|
A jövedelem típusai |
Kérelmező jövedelme |
A háztartás tagjainak jövedelme
|
|
1. |
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó jövedelem |
|
|
|
2. |
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem |
|
|
|
3. |
Táppénz, gyermekgondozási támogatások |
|
|
|
4. |
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások |
|
|
|
5. |
Önkormányzat, járási hivatal és állami foglalkoztatási szervek által folyósított ellátások |
|
|
|
6. |
Egyéb jövedelem
|
|
|
|
7. |
Összes jövedelem
|
|
|
A háztartásban az egy főre számított havi jövedelem: …………………………..Ft/hó.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló
1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.
I. A KÉRELMEZŐ SZEMÉLYES ADATAI
Neve: .............................................................................................................................................
Születési neve: ..............................................................................................................................
Anyja neve: ..................................................................................................................................
Születési hely, év, hó, nap: ..........................................................................................................
Lakóhely: .....................................................................................................................................
Tartózkodási hely: .......................................................................................................................
Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ........................................................................................
II. A KÉRELMEZŐ ÉS A VELE EGY HÁZTARTÁSBAN ÉLŐK VAGYONA
(A nyilatkozatot a kérelem nyomtatványon feltüntetett személyekre vonatkozóan kell kitölteni!)
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat):
- címe: ........................................ város/község ........................... út/utca .......... hsz.,
- alapterülete: ........... m2,
Becsült forgalmi érték:.......................................... Ft
(Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos 1/1 részének (teljes egészének) forgalmi értékét kell feltüntetni!)
- tulajdonos neve: …………………………………. tulajdoni hányada: ...........................,
- a szerzés ideje: ................ év.
- tulajdonos neve: …………………………………. tulajdoni hányada: ...........................,
- a szerzés ideje: ................ év.
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:...........................................................(pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat):
- címe: ........................................ város/község ........................... út/utca ............. hsz.,
- alapterülete: ........... m2,
Becsült forgalmi érték: .......................................... Ft
(Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos 1/1 részének (teljes egészének) forgalmi értékét kell feltüntetni!)
- tulajdonos neve: …………………………………. tulajdoni hányada: ...........................,
- a szerzés ideje: ................ év.
- tulajdonos neve: …………………………………. tulajdoni hányada: ...........................,
- a szerzés ideje: ................ év.
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények: ............................................................... (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- vagy épületrész-tulajdon (vagy állandó használat):
- megnevezése .................................... (pl. zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs),
- címe: ........................................... város/község ......................... út/utca ............. hsz.,
- alapterülete: ........... m2,
Becsült forgalmi érték: .......................................... Ft
(Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos 1/1 részének (teljes egészének) forgalmi értékét kell feltüntetni!)
- tulajdonos neve: …………………………………. tulajdoni hányada: ...........................,
- a szerzés ideje: ................ év.
- tulajdonos neve: …………………………………. tulajdoni hányada: ...........................,
- a szerzés ideje: ................ év.
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények: …………………................................. (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat):
- megnevezése: ......................................................................................................................
- címe: ........................................... város/község ....................... út/utca ............ hsz., (pontos cím hiányában: ...................... helyrajzi szám),
- alapterülete: ........... m2,
Becsült forgalmi érték: .......................................... Ft
(Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos 1/1 részének (teljes egészének) forgalmi értékét kell feltüntetni!)
- tulajdonos neve: …………………………………. tulajdoni hányada: ...........................,
- a szerzés ideje: ................ év.
- tulajdonos neve: …………………………………. tulajdoni hányada: ...........................,
- a szerzés ideje: ................ év.
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények: …………………………........................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
1. személygépkocsi: ................................................................ típus .................. rendszám
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ...............................................................................
Becsült forgalmi érték: .......................................... Ft
(Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.)
- tulajdonos neve: …………………………… tulajdoni hányada: ...........................,
- tulajdonos neve: …………………………… tulajdoni hányada: ...........................,
A járműre bejegyzett terhek, a járművet terhelő vagyoni értékű jogok: ........................................
…………………………...(pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog).
A járművet mozgáskorlátozottságra tekintettel tartják fenn?
(A megfelelő aláhúzandó! Igen válasz esetén a mozgáskorlátozottságról szóló igazolást a kérelemhez csatolni szükséges!)
2. tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű:
................................................................................................. típus .................. rendszám
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ..............................................................................
Becsült forgalmi érték: .......................................... Ft
(Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.)
- tulajdonos neve: …………………………… tulajdoni hányada: ...........................,
- tulajdonos neve: …………………………… tulajdoni hányada: ...........................,
A járműre bejegyzett terhek, a járművet terhelő vagyoni értékű jogok:………………………….
...........................................(pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog).
C) VAGYONI ÉRTÉKŰ JOG (pl. üzembentartói jog, elővásárlási jog, vételi jog, lízingszerződés, zálogjog), kivéve az ingatlanon fennálló használati jogot, amelyet az A) pontban kell feltüntetni.
1. Vagyoni értékű jog megnevezése: .............................................................................................
Vagyoni értékű jog jogosultja: …………………………………
Szerzés ideje: ..............................év
Becsült forgalmi érték:.......................................... Ft
2. Vagyoni értékű jog megnevezése: .............................................................................................
Vagyoni értékű jog jogosultja: ……………………………………
Szerzés ideje: ..............................év
Becsült forgalmi érték:.......................................... Ft
1. Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................
fizetési számla tulajdonosa: ………………………………………………………………….
fizetési számla száma: ..............................................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................
2. Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................
fizetési számla tulajdonosa: ………………………………………………………………….
fizetési számla száma: ..............................................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................
3. Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................
fizetési számla tulajdonosa: ………………………………………………………………….
fizetési számla száma: ..............................................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................
1. Tudomásul veszem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeinek megállapítása érdekében a hatóság a fentiekben megjelölt pénzforgalmi szolgáltató felé megkereséssel élhet a fizetési számlán kezelt összeg tekintetében.
2. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
3. Kijelentem, hogy a kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés esetén a fellebbezési jogomról lemondok.
Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap
|
kérelmező aláírása
|
vagyonnal rendelkező aláírása
vagyonnal rendelkező aláírása”
|
„2. melléklet a 6/2015. (II. 26.) önkormányzati rendelethez
Debrecen Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal
4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750
ADÓSSÁGCSÖKKENTÉSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP
1. Kérelmező neve /születési név is/: ________________________________________________
(Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!)
Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám):
Születési helye: ___________________________ Anyja neve:______________________________
Születési idő: _________ év ____________________ hónap _______ nap
2. * Állampolgársága: magyar
bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező hontalan, menekültként oltalmazottként elismert
Státuszt elismerő határozat száma: ____________________________
3. Lakcímkártyán szereplő
Lakóhelye: ____________________________________________helység
____________________________________utca________sz.________em.________ajtó
Tartózkodási helye: ____________________________________helység
____________________________________utca________sz.________em.________ajtó
*Értesítést lakóhelyemre tartózkodási helyemre kérem.
Telefonszám: _______________________
Az eljárás során keletkezett döntést személyesen kívánom átvenni: igen nem
Az átvétel lehetőségéről SMS-ben történik értesítés, mely alapján 3 munkanapon belül a Szociális Osztály ügyfélszolgálatán ügyfélfogadási időben vehető át a döntés.
4. * A lakásban tartózkodás jogcíme: tulajdonos - haszonélvező - főbérlő - bérlő -
családtag - szívességi lakáshasználó - jogcím nélküli lakáshasználó
*A megfelelő rész aláhúzandó
A KÉRELMEZŐ HÁZTARTÁSÁBAN LAKÓK ADATAI
|
Név (születési név is) |
Családi állapot, rokoni kapcsolat |
Születési hely, idő, TAJ szám |
Anyja neve |
|
a.
|
|
……..év ...............hó …....nap
|
|
|
b. |
|
……..év ...............hó …....nap
|
|
|
c. |
|
……..év ...............hó …....nap
|
|
|
d. |
|
……..év ...............hó …....nap
|
|
|
e.
|
|
……..év ...............hó …....nap
|
|
|
f.
|
|
……..év ...............hó …....nap
|
|
Háztartás: egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége.
Lakás vagy lakásként használt nem lakáscélú helyiség nagysága _______m2
FENNÁLLÓ TARTOZÁS TÍPUSAI
(Kérjük azokat a tartozás típusokat megjelölni, amelyekre az adósságcsökkentési támogatást kéri)
áramdíjtartozás _________________Ft
távhő-szolgáltatási díjtartozás _________________Ft
víz- és csatornahasználati díjtartozás _________________Ft
lakbérhátralék _________________Ft
földgázszolgáltatási díjtartozás _________________Ft
|
A jövedelem típusai |
Kérelmező jövedelme |
A háztartás tagjainak jövedelme
|
|
|
|
a. |
b. |
c. |
d. |
e. |
f. |
|
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
|
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
|
Táppénz, gyermekgondozási támogatások (pl. családi pótlék, GYES, GYET) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres ellátások |
|
|
|
|
|
|
|
|
Kormányhivatal által folyósított ellátások (pl. aktív korúak ellátása, ápolási díj, álláskeresési ellátás) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Egyéb jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
|
Összes jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
Egy főre számított havi jövedelem a háztartásban: ……….……………..Ft/hó.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló
1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.
Kijelentem, hogy a kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés esetén a fellebbezési jogomról lemondok.
Vállalom az adósság és az önkormányzat által megállapított adósságcsökkentési támogatás különbözetének, az önrésznek a megfizetését, valamint az adósságcsökkentési támogatás ideje alatt – DMJV Család- és Gyermekjóléti Központjának területileg illetékes telephelyénél – nyújtott adósságkezelési tanácsadáson való részvételt.
I. A KÉRELMEZŐ SZEMÉLYES ADATAI
Neve: .............................................................................................................................................
Születési neve: ..............................................................................................................................
Anyja neve: ..................................................................................................................................
Születési hely, év, hó, nap: ..........................................................................................................
Lakóhely: .....................................................................................................................................
Tartózkodási hely: .......................................................................................................................
Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ........................................................................................
II. A KÉRELMEZŐ ÉS A VELE EGY HÁZTARTÁSBAN ÉLŐK VAGYONA
(A nyilatkozatot a kérelem nyomtatványon feltüntetett személyekre vonatkozóan kell kitölteni!)
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat):
- címe: ........................................ város/község ........................... út/utca .......... hsz.,
- alapterülete: ........... m2,
Becsült forgalmi érték:.......................................... Ft
(Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos 1/1 részének (teljes egészének) forgalmi értékét kell feltüntetni!)
- tulajdonos neve: …………………………………. tulajdoni hányada: ...........................,
- a szerzés ideje: ................ év.
- tulajdonos neve: …………………………………. tulajdoni hányada: ...........................,
- a szerzés ideje: ................ év.
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:...........................................................(pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat):
- címe: ........................................ város/község ........................... út/utca ............. hsz.,
- alapterülete: ........... m2,
Becsült forgalmi érték: .......................................... Ft
(Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos 1/1 részének (teljes egészének) forgalmi értékét kell feltüntetni!)
- tulajdonos neve: …………………………………. tulajdoni hányada: ...........................,
- a szerzés ideje: ................ év.
- tulajdonos neve: …………………………………. tulajdoni hányada: ...........................,
- a szerzés ideje: ................ év.
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények: ............................................................... (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- vagy épületrész-tulajdon (vagy állandó használat):
- megnevezése .................................... (pl. zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs),
- címe: ........................................... város/község ......................... út/utca ............. hsz.,
- alapterülete: ........... m2,
Becsült forgalmi érték: .......................................... Ft
(Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos 1/1 részének (teljes egészének) forgalmi értékét kell feltüntetni!)
- tulajdonos neve: …………………………………. tulajdoni hányada: ...........................,
- a szerzés ideje: ................ év.
- tulajdonos neve: …………………………………. tulajdoni hányada: ...........................,
- a szerzés ideje: ................ év.
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények: …………………................................. (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat):
- megnevezése: ......................................................................................................................
- címe: ........................................... város/község ....................... út/utca ............ hsz., (pontos cím hiányában: ...................... helyrajzi szám),
- alapterülete: ........... m2,
Becsült forgalmi érték: .......................................... Ft
(Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos 1/1 részének (teljes egészének) forgalmi értékét kell feltüntetni!)
- tulajdonos neve: …………………………………. tulajdoni hányada: ...........................,
- a szerzés ideje: ................ év.
- tulajdonos neve: …………………………………. tulajdoni hányada: ...........................,
- a szerzés ideje: ................ év.
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények: …………………………........................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
1. személygépkocsi: ................................................................ típus .................. rendszám
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ...............................................................................
Becsült forgalmi érték: .......................................... Ft
(Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.)
- tulajdonos neve: …………………………… tulajdoni hányada: ...........................,
- tulajdonos neve: …………………………… tulajdoni hányada: ...........................,
A járműre bejegyzett terhek, a járművet terhelő vagyoni értékű jogok: ........................................
…………………………...(pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog).
A járművet mozgáskorlátozottságra tekintettel tartják fenn?
(A megfelelő aláhúzandó! Igen válasz esetén a mozgáskorlátozottságról szóló igazolást a kérelemhez csatolni szükséges!)
2. tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű:
................................................................................................. típus .................. rendszám
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ..............................................................................
Becsült forgalmi érték: .......................................... Ft
(Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.)
- tulajdonos neve: …………………………… tulajdoni hányada: ...........................,
- tulajdonos neve: …………………………… tulajdoni hányada: ...........................,
A járműre bejegyzett terhek, a járművet terhelő vagyoni értékű jogok:………………………….
...........................................(pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog).
C) VAGYONI ÉRTÉKŰ JOG (pl. üzembentartói jog, elővásárlási jog, vételi jog, lízingszerződés, zálogjog), kivéve az ingatlanon fennálló használati jogot, amelyet az A) pontban kell feltüntetni.
1. Vagyoni értékű jog megnevezése: .............................................................................................
Vagyoni értékű jog jogosultja: …………………………………
Szerzés ideje: ..............................év
Becsült forgalmi érték:.......................................... Ft
2. Vagyoni értékű jog megnevezése: .............................................................................................
Vagyoni értékű jog jogosultja: ……………………………………
Szerzés ideje: ..............................év
Becsült forgalmi érték:.......................................... Ft
1. Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................
fizetési számla tulajdonosa: ………………………………………………………………….
fizetési számla száma: ..............................................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................
2. Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................
fizetési számla tulajdonosa: ………………………………………………………………….
fizetési számla száma: ..............................................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................
3. Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................
fizetési számla tulajdonosa: ………………………………………………………………….
fizetési számla száma: ..............................................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................
1. Tudomásul veszem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeinek megállapítása érdekében a hatóság a fentiekben megjelölt pénzforgalmi szolgáltató felé megkereséssel élhet a fizetési számlán kezelt összeg tekintetében.
2. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap
|
kérelmező aláírása
|
vagyonnal rendelkező aláírása
vagyonnal rendelkező aláírása”
|
Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal
4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750
RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP
AZ IGÉNYELT TÁMOGATÁS FORMÁJA*
- pénzbeli időszaki támogatás,
- pénzbeli eseti támogatás.
* A megfelelő rész aláhúzandó
1. Kérelmező neve /születési név is /____________________________________________
/Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/
Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/:
Születési helye: _________________________Anyja neve:___________________
Születési idő: _____év ________________hónap _______ nap
2. * Állampolgársága: magyar
bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező
hontalan, menekültként, oltalmazottként elismert
Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20_______
házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt
4. Lakcímkártyán szereplő
Lakóhely: __________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em.______ajtó
Tartózkodási hely: ___________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em.______ ajtó
*Értesítést lakóhelyemre tartózkodási helyemre kérem.
*A megfelelő rész aláhúzandó
Telefonszám:___________________________________
Az eljárás során keletkezett döntést személyesen kívánom átvenni: igen nem
Az átvétel lehetőségéről SMS-ben történik értesítés, mely alapján 3 munkanapon belül a Szociális Osztály ügyfélszolgálatán ügyfélfogadási időben vehető át a döntés.
5. Fizetési számlaszám (ha a folyósítást fizetési számlára kéri): ……………………..……………………………………………………………………………
A számlatulajdonos neve és a fizetési számlát vezető pénzintézet neve:…………………………………………………………………………………………………...
6. * A lakásban tartózkodás jogcíme: tulajdonos - haszonélvező - főbérlő - bérlő -
családtag - szívességi lakáshasználó - jogcím nélküli lakáshasználó
* A megfelelő rész aláhúzandó
KÉRELMEZŐ CSALÁDJÁBAN LAKÓK ADATAI
|
Név, születési név is |
Családi állapota
Rokoni kapcsolat |
Születési idő
TAJ szám |
Anyja neve |
|
a. |
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
b. |
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
c. |
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
d. |
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
e. |
|
....év..............hó.....nap
|
|
Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel, vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége.
TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉNEK OKA KÜLÖNÖSEN: (a megfelelő aláhúzandó)
- hármas vagy többes ikrek születése
Egyéb ok: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
A jövedelem típusai
|
Kérelmező jövedelme |
A háztartás tagjainak jövedelme
|
|
|
|
1. |
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó jövedelem |
|
|
|
2. |
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem |
|
|
|
3. |
Táppénz, gyermekgondozási támogatások |
|
|
|
4. |
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások |
|
|
|
5. |
Önkormányzat, járási hivatal és állami foglalkoztatási szervek által folyósított ellátások |
|
|
|
6. |
Egyéb jövedelem
|
|
|
|
7. |
Összes jövedelem
|
|
|
Egy főre számított havi családi jövedelem: …………………………..Ft/hó.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló
1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.
A kérelemhez csatolni kell minden olyan okirat másolatot (elemi kár esetén tűzoltóság vagy katasztrófavédelem által kiadott jegyzőkönyv, 3-as vagy többes iker születése esetén születési anyakönyvi kivonat, kórházi zárójelentés, orvosi igazolás, hatósági határozat, stb.), amely igazolja a kérelem okaként megjelölt létfenntartási gondot, illetve létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetet.
A kérelemhez csatolni kell:
- a havi rendszerességgel járó - nem vállalkozásból származó - jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap nettó jövedelméről szóló munkáltatói igazolást,
- a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagáról szóló igazolást, a NAV által kiadott jövedelemigazolást,
- ösztöndíjra vonatkozóan a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett ösztöndíjról szóló igazolást.
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.
Kijelentem, hogy a kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés esetén a fellebbezési jogomról lemondok.
Debrecen, 20___ év_________________hó _____nap
___________________________________ ______________________________
kérelmező házastársa/élettársa/ kérelmező aláírása”
bejegyzett élettársa aláírása
Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal
4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750
TEMETÉSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP
1. Kérelmező neve /születési név is /____________________________________________
/Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/
Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/:
Születési helye: _________________________Anyja neve:___________________
Születési idő: _____év ________________hónap _______ nap
2. * Állampolgársága: magyar
bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező
hontalan, menekültként, oltalmazottként elismert
Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20_______
házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt
4. Lakcímkártyán szereplő
Lakóhely: __________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em.______ajtó
Tartózkodási hely: ___________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em. ______ ajtó
*Értesítést lakóhelyemre tartózkodási helyemre kérem.
*A megfelelő rész aláhúzandó
Telefonszám:___________________________________
Az eljárás során keletkezett döntést személyesen kívánom átvenni: igen nem
Az átvétel lehetőségéről SMS-ben történik értesítés, mely alapján 3 munkanapon belül a Szociális Osztály ügyfélszolgálatán ügyfélfogadási időben vehető át a döntés.
5. Fizetési számlaszám (ha a folyósítást fizetési számlára kéri): ……………………..……………………………………………………………………………
A számlatulajdonos neve és a fizetési számlát vezető pénzintézet neve:…………………………………………………………………………………………………...
6. A temetést szerződésben vállalta végrendelet kötelezi
* A megfelelő rész aláhúzandó
KÉRELMEZŐ CSALÁDJÁBAN LAKÓK ADATAI
|
Név, születési név is |
Családi állapota
Rokoni kapcsolat |
Születési idő
TAJ szám |
Anyja neve |
|
a. |
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
b. |
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
c. |
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
d. |
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
e. |
|
....év..............hó.....nap
|
|
Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel, vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége.
Az elhunyt neve / születési név / ________________________________________________
Születési helye: _________________________ Anyja neve: ___________________________
Születési idő: __________ év _________________ hónap _________ nap
Lakóhely: __________________________________________________ helység
________________________________ utca ___________ sz. __________ em. ________ ajtó
Elhalálozás helye, ideje: ______________________, _______ év ________ hónap ____ nap
Halotti anyakönyvi kivonat egyedi elektronikus anyakönyvi azonosítója:
Rokoni kapcsolat: ________________________________________________
|
A jövedelem típusai |
Kérelmező jövedelme |
A háztartás tagjainak jövedelme
|
|
1. |
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó jövedelem |
|
|
|
2. |
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem |
|
|
|
3. |
Táppénz, gyermekgondozási támogatások |
|
|
|
4. |
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások |
|
|
|
5. |
Önkormányzat, járási hivatal és állami foglalkoztatási szervek által folyósított ellátások |
|
|
|
6. |
Egyéb jövedelem
|
|
|
|
7. |
Összes jövedelem
|
|
|
Egy főre számított havi családi jövedelem: …………………………..Ft/hó.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló
1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.
A kérelemhez csatolni kell
- a temetési számlát, amely a temetési kellékeket és a temetési szolgáltatást tartalmazza,
- halotti anyakönyvi kivonat fénymásolatát.
A kérelemhez csatolni kell:
- a havi rendszerességgel járó – nem vállalkozásból származó - jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap nettó jövedelméről szóló munkáltatói igazolást,
- a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagáról szóló igazolást, a NAV által kiadott jövedelemigazolást,
- ösztöndíjra vonatkozóan a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett ösztöndíjról szóló igazolást.
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.
Kijelentem, hogy a kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés esetén a fellebbezési jogomról lemondok.
Debrecen, 20___ év_________________hó _____nap
_____________________________ ______________________________
kérelmező házastársa/élettársa/ kérelmező aláírása”
bejegyzett élettársa aláírása
Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal
4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750
GYÓGYSZERTÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP
1. Kérelmező neve /születési név is /____________________________________________
/Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/
Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/:
Születési helye: _________________________Anyja neve:___________________
Születési idő: _____év ________________hónap _______ nap
2. * Állampolgársága: magyar
bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező
hontalan, menekültként, oltalmazottként elismert
Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20_______
házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt
4. Lakcímkártyán szereplő
Lakóhely: __________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em.______ajtó
Tartózkodási hely: ___________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em. ______ ajtó
*Értesítést lakóhelyemre tartózkodási helyemre kérem.
*A megfelelő rész aláhúzandó
Telefonszám:___________________________________
(A gyorsabb ügyintézés érdekében szíveskedjen megadni!)
Az eljárás során keletkezett döntést személyesen kívánom átvenni: igen nem
Az átvétel lehetőségéről SMS-ben történik értesítés, mely alapján 3 munkanapon belül a Szociális Osztály ügyfélszolgálatán ügyfélfogadási időben vehető át a döntés.
5. * A lakásban tartózkodás jogcíme: tulajdonos - haszonélvező - főbérlő - bérlő -
családtag - szívességi lakáshasználó - jogcím nélküli lakáshasználó
* A megfelelő rész aláhúzandó
KÉRELMEZŐ CSALÁDJÁBAN LAKÓK ADATAI
|
Név, születési név is |
Családi állapota
Rokoni kapcsolat |
Születési idő
TAJ szám |
Anyja neve |
|
a. |
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
b. |
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
c. |
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
d. |
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
e. |
|
....év..............hó.....nap
|
|
Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel, vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége.
TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉNEK OKA KÜLÖNÖSEN:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
A kérelemhez csatolni kell a gyógyszertárban beárazott eredeti recepte(ke)t.
|
A jövedelem típusai |
Kérelmező jövedelme |
A háztartás tagjainak jövedelme
|
|
|
|
1. |
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó jövedelem |
|
|
|
2. |
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem |
|
|
|
3. |
Táppénz, gyermekgondozási támogatások |
|
|
|
4. |
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások |
|
|
|
5. |
Önkormányzat és állami foglalkoztatási szervek által folyósított ellátások |
|
|
|
6. |
Egyéb jövedelem
|
|
|
|
7. |
Összes jövedelem
|
|
|
Egy főre számított havi családi jövedelem: …………………………..Ft/hó.
A kérelemhez csatolni kell a kérelmező, valamint a családban lakó hozzátartozók jövedelem igazolását, erről szóló nyilatkozatát, a kérelem benyújtását megelőző hónapra vonatkozóan.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló
1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.
A kérelemhez csatolni kell :
- a havi rendszerességgel járó - nem vállalkozásból származó - jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap nettó jövedelméről szóló munkáltatói igazolást,
- a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagáról szóló igazolást, a NAV által kiadott jövedelemigazolást,
- ösztöndíjra vonatkozóan a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett ösztöndíjról szóló igazolást.
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.
Kijelentem, hogy a kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés esetén a fellebbezési jogomról lemondok.
Debrecen, 20___ év_________________hó _____nap
___________________________________ ______________________________
kérelmező házastársa/élettársa/ kérelmező aláírása”
bejegyzett élettársa aláírása
Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal
4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750
KELENGYETÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP
1. Kérelmező neve /születési név is /____________________________________________
/Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/
Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/:
Születési helye: _________________________Anyja neve:___________________
Születési idő: _____év ________________hónap _______ nap
2. * Állampolgársága: magyar
bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező
hontalan, menekültként, oltalmazottként elismert
Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20_______
házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt
4. Lakcímkártyán szereplő
Lakóhely: __________________________________helység
_________________________________utca________sz..________em.______ajtó
Tartózkodási hely: ___________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em. ______ ajtó
*Értesítést lakóhelyemre tartózkodási helyemre kérem.
*A megfelelő rész aláhúzandó
Telefonszám:___________________________________
Az eljárás során keletkezett döntést személyesen kívánom átvenni: igen nem
Az átvétel lehetőségéről SMS-ben történik értesítés, mely alapján 3 munkanapon belül a Szociális Osztály ügyfélszolgálatán ügyfélfogadási időben vehető át a döntés.
5. Fizetési számlaszám (ha a folyósítást fizetési számlára kéri): ……………………..……………………………………………………………………………
A számlatulajdonos neve és a fizetési számlát vezető pénzintézet neve:…………………………………………………………………………………………………...
6. * A lakásban tartózkodás jogcíme: tulajdonos - haszonélvező - főbérlő - bérlő -
családtag - szívességi lakáshasználó - jogcím nélküli lakáshasználó
* A megfelelő rész aláhúzandó
KÉRELMEZŐ CSALÁDJÁBAN LAKÓK ADATAI
|
Név, születési név is |
Családi állapota
Rokoni kapcsolat |
Születési idő
TAJ szám |
Anyja neve |
|
a. |
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
b. |
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
c. |
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
d . |
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
e. |
|
....év..............hó.....nap
|
|
Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel, vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége.
TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉNEK OKA KÜLÖNÖSEN: ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
A szülést közvetlenül megelőzően rendelkezett-e munkaviszonnyal, vagy munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonnyal*: igen nem
Ha rendelkezett, az utolsó munkáltatójának neve:___________________________________________________________________________
Az utolsó munkáltatója kifizető hely-e*: igen nem
* A megfelelő rész aláhúzandó
|
A jövedelem típusai |
Kérelmező jövedelme |
A háztartás tagjainak jövedelme
|
|
|
|
a. |
b. |
c. |
d. |
e. |
f. |
g. |
|
1. |
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
Táppénz, gyermekgondozási támogatások |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. |
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
Önkormányzat és állami foglalkoztatási szervek által folyósított ellátások |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. |
Egyéb jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. |
Összes jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
|
Egy főre számított havi családi jövedelem: …………………………..Ft/hó.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló
1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.
A kérelemhez csatolni kell:
Az anya részéről:
- a szülés napjától folyósított terhességi gyermekágyi segély havi nettó összegéről szóló igazolást,
- amennyiben a munkáltató társadalombiztosítási kifizetőhely is az igazolást a munkáltató adja ki,
- amennyiben a munkáltató nem kifizetőhely úgy az igazolást a Hajdú-Bihar Megyei Kormányhivatal Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szervétől kell kérni.
Házastárs, élettárs, bejegyzett élettárs részéről:
- a havi rendszerességgel járó – nem vállalkozásból származó - jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap nettó jövedelméről szóló munkáltatói igazolást,
- a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagáról szóló igazolást, a NAV által kiadott jövedelemigazolást,
- ösztöndíjra vonatkozóan a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett ösztöndíjról szóló igazolást.
A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni az anya részére a szülést megelőzően folyósított havi rendszeres jövedelmet (munkaviszonyból, vállalkozásból származó jövedelem, táppénz, önkormányzat vagy állami foglalkoztatási szervek által folyósított ellátások).
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.
Kijelentem, hogy a kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés esetén a fellebbezési jogomról lemondok.
Debrecen, 20___ év_________________hó _____nap
___________________________________ ______________________________
kérelmező házastársa/élettársa/ kérelmező aláírása”
bejegyzett élettársa aláírása
Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala
4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750
HULLADÉKGAZDÁLKODÁSI KÖZSZOLGÁLTATÁSI DÍJTÁMOGATÁST IGÉNYLŐ/FELÜLVIZSGÁLATI ADATLAP
1. Kérelmező neve (születési név is)_____________________________________________
/Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/
Társadalombiztosítási Azonosító jel /TAJ szám/:
Születési helye: _________________________Anyja neve:______________________
Születési idő: 19_____év ________________hónap _______ nap
Nyugdíj havi összege: ___________________________Ft
2. * Állampolgársága: magyar
bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező
hontalan, menekültként, oltalmazottként elismert
Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20_______
3. Lakóhelye: ______________________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em.________ajtó
Tartózkodási helye: ____________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em.________ajtó
4. Házastárs/élettárs/bejegyzett élettárs neve (születési név is) _________________________________________
/Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/
Társadalombiztosítási Azonosító jel /TAJ szám/:
Születési helye: _________________________Anyja neve:______________________
Születési idő: 19_____év ________________hónap _______ nap
Nyugdíj havi összege: ___________________________Ft
Lakóhelye: ___________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em.________ajtó
Tartózkodási helye: ____________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em.________ajtó
Telefonszám:____________________ * A megfelelő rész aláhúzandó
Az eljárás során keletkezett döntést személyesen kívánom átvenni: igen nem
Az átvétel lehetőségéről SMS-ben történik értesítés, mely alapján 3 munkanapon belül a Szociális Osztály ügyfélszolgálatán ügyfélfogadási időben vehető át a döntés.
Kérelmem benyújtása előtt korábban, más lakcímen hulladékgazdálkodási közszolgáltatási díjtámogatásban
* - részesültem Debrecen,_____________________________________lakcímen
* megfelelő rész aláhúzandó
KÉRELMEZŐVEL KÖZÖS HÁZTARTÁSBAN LAKÓK ADATAI
|
Név, és születési név is |
Családi állapota
rokoni kapcsolat |
Születési idő
TAJ szám |
Anyja neve |
|
1.
|
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
2.
|
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
3.
|
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
4.
|
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
5.
|
|
....év..............hó.....nap
|
|
Közös háztartás: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége.
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.
Kijelentem, hogy a kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés esetén a fellebbezési jogomról lemondok.
Debrecen, 20_____év_______hó_______nap
____________________________ ______________________________
kérelmező házastársa/élettársa kérelmező aláírása
bejegyzett élettársa aláírása
A kérelemhez csatolni kell:
- Amennyiben fogyatékkal élő egyenes ági hozzátartozó is él a háztartásban, fogyatékossági támogatásra vagy emelt összegű családi pótlékra való jogosultságról szóló igazolást.
- Közös képviselő igazolása a gyűjtőedényt közösen használók esetében az adott ingatlanra eső közszolgáltatási díj összegéről.
- Egyéni gyűjtőedényt használó kérelmezők esetében a közszolgáltató által, a kérelem benyújtását megelőző utolsó negyedévben kibocsátott számlarészletező, valamint a számla kiegyenlítését igazoló bizonylat (csekk, folyószámla kivonat) másolatát.
- Visszamenőlegesen megszüntetett támogatás esetében a támogatás megszüntetésének időpontjáig visszamenőlegesen fennálló tartozás befizetéséről szóló igazolás.
(közös képviselő tölti ki)
Hivatalosan igazolom, hogy kérelmezőt/házastársát a ____________________________________
társasház/lakásszövetkezet döntése alapján 20___________ évben az alábbi mértékű hulladékgazdálkodási közszolgáltatási díjfizetés terheli:
1.
|
GYÜJTŐEDÉNY MÉRETE |
GYÜJTŐEDÉNY MENNYISÉGE (darab) |
|
120 liter |
|
|
240 liter |
|
|
770 liter |
|
|
1100 liter |
|
|
4300 liter |
|
2. Heti ürítési gyakoriság: heti egyszeri
heti kétszeri
(A megfelelő rész aláhúzandó)
3. A társasház teljes: m2: _____
lakásszáma: _____
lakók száma: _____
(Kizárólag az a kategória töltendő ki, amely a társasház/szövetkezet döntésének megfelelően a közös költség fizetésének alapja.)
4. Kérelmező lakására eső m2 aránya: _____
(Akkor szükséges kitölteni, ha a társasház/szövetkezet tulajdoni hányad arányosan határozta meg a közös költség fizetésének módját.)
5. Kérelmező lakására eső hulladékgazdálkodási közszolgáltatási díj összege: 20____évi___________Ft.
20 évben, havonta: Ft.
6. Nevezettnek hulladékgazdálkodási közszolgáltatási díj tartozása
van nincs
(A megfelelő rész aláhúzandó)
Debrecen, 20_____év___________hó_____nap.
_______________________________ Aláírás
KÉRELMEZŐVEL KÖZÖS HÁZTARTÁSBAN LAKÓK JÖVEDELMÉRE VONATKOZÓ ADATLAP
|
A jövedelem típusai |
Kérelmező jövedelme |
A háztartás tagjainak jövedelme
|
|
1. |
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó jövedelem |
|
|
|
2. |
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem |
|
|
|
3. |
Táppénz, gyermekgondozási támogatások |
|
|
|
4. |
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres ellátások |
|
|
|
5. |
Önkormányzat, járási hivatal és az állami foglalkoztatási szervek által folyósított ellátások |
|
|
|
6. |
Egyéb jövedelem
|
|
|
|
7. |
Összes jövedelem
|
|
|
A háztartásban az egy főre számított havi jövedelem: …………………………..Ft/hó.*
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló
1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.
Az új kérelemhez csatolni kell a háztartás valamennyi tagjára vonatkozóan:
- a havi rendszerességgel járó - nem vállalkozásból származó - jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap nettó jövedelméről szóló munkáltatói igazolást,
- a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagáról szóló igazolást, a NAV által kiadott jövedelemigazolást,
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.
Debrecen, 20___ év_________________hó _____nap
___________________________________ ______________________________
kérelmező házastársa/élettársa/ kérelmező aláírása”
bejegyzett élettársa aláírása
Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal
4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750
AZ AQUATICUM TERMÁLFÜRDŐ VAGY A KEREKESTELEPI STRANDFÜRDŐ
(65. életévüket betöltött személyek részére)
1. Kérelmező neve /születési név is /____________________________________________
/Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/
Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/:
Születési helye: _________________________Anyja neve:___________________
Születési idő: 19_____év ________________hónap _______ nap
2. * Állampolgársága: magyar
bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező
hontalan, menekültként, oltalmazottként elismert
Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20_______
3. Lakcímkártyán szereplő
Lakóhely: __________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em.______ajtó
Tartózkodási hely: ___________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em. ______ ajtó
*Értesítést lakóhelyemre tartózkodási helyemre kérem.
*A megfelelő rész aláhúzandó
Telefonszám:___________________________________
* A szolgáltatást Az Aquaticum Termálfürdőben vagy
a Kerekestelepi Strandfürdőben
kívánom igénybe venni. ( A fürdőbelépő csak az egyik helyszínen használható fel!)
* A megfelelő rész aláhúzandó
Az eljárás során keletkezett döntést személyesen kívánom átvenni: igen nem
Az átvétel lehetőségéről SMS-ben történik értesítés, mely alapján 3 munkanapon belül a Szociális Osztály ügyfélszolgálatán ügyfélfogadási időben vehető át a döntés.
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.
Kijelentem, hogy a kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés esetén a fellebbezési jogomról lemondok.
Debrecen, 20___év_________hó____nap.
_________________________________ kérelmező aláírása”
Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal
4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750
ISKOLAKEZDÉSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP
(A kérelem előterjeszthető július 1. napjától október 31. napjáig!)
1. Kérelmező neve /születési név is /____________________________________________
/Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/
Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/:
Születési helye: _________________________Anyja neve:___________________
Születési idő: _____év ________________hónap _______ nap
2. * Állampolgársága: magyar
bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező
hontalan, menekültként, oltalmazottként elismert
Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20_______
házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt
4. Lakcímkártyán szereplő
Lakóhely: __________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em.______ajtó
Tartózkodási hely: ___________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em. ______ ajtó
*Értesítést lakóhelyemre tartózkodási helyemre kérem.
*A megfelelő rész aláhúzandó
Telefonszám:___________________________________
Az eljárás során keletkezett döntést személyesen kívánom átvenni: igen nem
Az átvétel lehetőségéről SMS-ben történik értesítés, mely alapján 3 munkanapon belül a Szociális Osztály ügyfélszolgálatán ügyfélfogadási időben vehető át a döntés.
5. Fizetési számlaszám (ha a folyósítást fizetési számlára kéri): ……………………..……………………………………………………………………………
A számlatulajdonos neve és a fizetési számlát vezető pénzintézet neve:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
KÉRELMEZŐ CSALÁDJÁBAN LAKÓK ADATAI
|
Név, születési név is |
Családi állapota
Rokoni kapcsolat |
Születési idő
TAJ szám |
Anyja neve |
|
a. |
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
b. |
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
c. |
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
d. |
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
e. |
|
....év..............hó.....nap
|
|
Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel, vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége.
6. Oktatási intézmény neve, címe, ahol a gyermek tanul (több gyermek esetén valamennyit fel kell tüntetni).
|
Gyermek neve |
Iskola megnevezése, osztály |
Születési idő
TAJ szám
Anyja neve |
|
a. |
|
……….év..............hó…….nap
|
|
b. |
|
……….év..............hó…….nap
|
|
c.
|
|
……….év..............hó…….nap
|
|
d. |
|
……….év..............hó…….nap
|
|
e. |
|
……….év..............hó…….nap
|
TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉNEK OKA KÜLÖNÖSEN:
|
A jövedelem típusai |
Kérelmező jövedelme |
A háztartás tagjainak jövedelme
|
|
|
|
a. |
b. |
c. |
d. |
e. |
f. |
g. |
|
1. |
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
Táppénz, gyermekgondozási támogatások |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. |
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
Önkormányzat, járási hivatal és az állami foglalkoztatási szervek által folyósított ellátások |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. |
Egyéb jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. |
Összes jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
|
Egy főre számított havi családi jövedelem: …………………………..Ft/hó.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló
1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.
A kérelemhez csatolni kell 16. életévét betöltött gyermek/ek esetén nappali tagozatos tanulói jogviszonyról szóló igazolást.
A kérelemhez csatolni kell:
- a havi rendszerességgel járó - nem vállalkozásból származó - jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap nettó jövedelméről szóló munkáltatói igazolást,
- a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagáról szóló igazolást, a NAV által kiadott jövedelemigazolást,
- ösztöndíjra vonatkozóan a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett ösztöndíjról szóló igazolást.
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.
Kijelentem, hogy a kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés esetén a fellebbezési jogomról lemondok.
Debrecen, 20___ év_________________hó _____nap
___________________________________ ______________________________
kérelmező házastársa/élettársa/ kérelmező aláírása”
bejegyzett élettársa aláírása
Debrecen Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal
4026 Debrecen, Kálvin tér 11. Tel.:52/ 517-750
SZOCIÁLIS LAKBÉRTÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP / FELÜLVIZSGÁLATI LAP
önkormányzati lakás bérleti jogára pályázó / önkormányzati lakás bérleti jogával rendelkező bérlő részére
1. Kérelmező neve /születési név is/:
(Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!)
Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám): □□□ □□□ □□□
Születési helye: ______________________ Anyja neve: _______________________________
Születési idő: ___________ év ____________________ hónap _______ nap
2. * Állampolgársága: magyar
bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező hontalan, menekültként elismert
Státuszt elismerő határozat száma: ____________________________
□ házastársával / élettársával él együtt*
4. A kérelem beadásának oka:
□ önkormányzati tulajdonú lakás bérleti jogára pályázik (pályázó)
□ önkormányzati tulajdonú lakás bérleti jogával rendelkezik (bérlő)
5. Együtt költöző (együtt lakó) személyek száma: ______ fő
6. Lakóhelye: □□□□____________________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em.________ajtó
Tartózkodási helye:□□□□ ____________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em.________ajtó
* Értesítést lakóhelyemre / tartózkodási helyemre kérem.
Telefonszáma: _________________________
Az eljárás során keletkezett döntést személyesen kívánom átvenni: igen nem
Az átvétel lehetőségéről SMS-ben történik értesítés, mely alapján 3 munkanapon belül a Szociális Osztály ügyfélszogálatán ügyfélfogadási időben vehető át a döntés.
7. * Az ingatlanban tartózkodás jogcíme: tulajdonos - haszonélvező - bérlő - családtag -
szívességi lakáshasználó - jogcím nélküli lakáshasználó - egyéb: ____________________
* A megfelelő rész aláhúzandó
8. * A kérelmező és a vele együtt költöző (együtt lakó) személy(ek) lakható ingatlan
tulajdonjogával / haszonélvezeti jogával / bérleti jogával
rendelkezik nem rendelkezik.
Amennyiben rendelkezik/rendelkeznek, az ingatlan(ok) helye, címe, helyrajzi száma:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
* Az ingatlan(ok) haszonélvezeti joggal terhelt(ek): igen nem
* A megfelelő rész aláhúzandó
AZ EGYÜTT KÖLTÖZŐ (EGYÜTT LAKÓ) SZEMÉLYEK ADATAI
|
Név, születési név is |
Családi állapota
Rokoni kapcsolat |
Születési idő
TAJ szám |
Anyja neve |
|
a. |
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
b. |
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
c. |
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
d. |
|
....év....... .......hó.....nap
|
|
|
e. |
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
f. |
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
A jövedelem típusai |
Kérelmező jövedelme |
Az együtt költözők/ együtt lakók jövedelme
|
|
|
|
a. |
b. |
c. |
d. |
e. |
f. |
g. |
|
1. |
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
Táppénz, gyermekgondozási támogatások |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. |
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
Kormányhivatal által folyósított ellátások (pl. aktív korúak ellátása, ápolási díj, álláskeresési ellátás) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. |
Egyéb jövedelem
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. |
Összes jövedelem
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Egy főre számított havi családi jövedelem: …………………………..Ft/hó.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló
1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a szociális lakbértámogatásra való jogosultságom elutasításra, illetve visszavonásra kerül.
Kijelentem, hogy a kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés esetén a fellebbezési jogomról lemondok.
Debrecen, 20___ év_________________hó _____nap
___________________________________ ______________________________
kérelmező aláírása házastársa/élettársa aláírása
___________________________________ ______________________________
együtt költöző/együtt lakó személy aláírása együtt költöző/együtt lakó személy aláírása
___________________________________ ______________________________
együtt költöző/együtt lakó személy aláírása együtt költöző/együtt lakó személy aláírása”
Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal
4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750
RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI támogatást IGÉNYLŐ ADATLAP
Lakhatást BIZTOSÍTÓ ÉPÜLETET ÉRT kár BEKÖVETKEZÉSEKOR
1. Kérelmező neve /születési név is /____________________________________________
/Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/
Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: □□□□□□□□□
Születési helye: _________________________Anyja neve:___________________
Születési idő: _____év ________________hónap _______ nap
2. * Állampolgársága: magyar
bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező
hontalan, menekültként, oltalmazottként elismert
Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20_______
□ házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt
4. Lakcímkártyán szereplő
Lakóhely:□□□□ __________________________________helység
____________________________utca________sz.________em.______ajtó
Tartózkodási hely:□□□□ ___________________________________helység
_______________________________utca________sz.________em. ______ ajtó
*Az értesítést és az utalást
lakóhelyemre tartózkodási helyemre
a ____________ Banknál vezetett _________________________ számú folyószámlámra kérem.
Telefonszám: ____________________ *A megfelelő rész aláhúzandó
5. Érintett ingatlan címe (amennyiben nem egyezik a bejelentett lakcímmel vagy tartózkodási
□□□□_____________________________ helység
_______________________ utca _______ házszám ________ ajtószám
6. * A káreseménnyel érintett lakásban a tartózkodás jogcíme:
tulajdonos - haszonélvező - főbérlő - bérlő - családtag - szívességi lakáshasználó - jogcím nélküli lakáshasználó
* A megfelelő rész aláhúzandó
7. * Tűzoltósági beavatkozás: történt nem történt
Tűzvizsgálati eljárás: indult nem indult
Lakásbiztosítással: rendelkezem nem rendelkezem
Társasházi kiegészítő biztosítással: rendelkezem nem rendelkezem
* A megfelelő rész aláhúzandó
KÉRELMEZŐ CSALÁDJÁBAN LAKÓK ADATAI
|
Név, születési név is |
Családi állapota
Rokoni kapcsolat |
Születési idő
TAJ szám |
Anyja neve |
|
a. |
|
…......év..............hó…...nap
□□□□□□□□□ |
|
|
b. |
|
……....év....... .......hó.....nap
□□□□□□□□□ |
|
|
c. |
|
……....év...…......hó......nap
□□□□□□□□□ |
|
|
d. |
|
.……..év..............hó.....nap
□□□□□□□□□ |
|
|
e. |
|
……..év.............hó…...nap
□□□□□□□□□ |
|
Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel, vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége.
8. Támogatás igénylésének oka: (Kitöltése kötelező!!)*
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
A támogatás felhasználásnak részletezése: (Kitöltése kötelező!!)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
|
A jövedelem típusai |
Kérelmező jövedelme |
A háztartás tagjainak jövedelme |
|
|
|
1. |
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó jövedelem |
|
|
|
2. |
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem |
|
|
|
3. |
Táppénz, gyermekgondozási támogatások |
|
|
|
4. |
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások |
|
|
|
5. |
Önkormányzat, járási hivatal és az állami foglalkoztatási szervek által folyósított ellátások |
|
|
|
6. |
Egyéb jövedelem |
|
|
|
7. |
Összes jövedelem |
|
|
Egy főre számított havi jövedelem: …………………………..Ft/hó.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti. Tudomásul veszem, hogy a támogatás feltétele a Család- és Gyermekjóléti Központtal (4027 Debrecen, Thomas Mann utca 2. szám) történő együttműködési kötelezettség vállalása.
A kérelemhez csatolni kell:
- tűzvizsgálati eljárásról készült jegyzőkönyvet vagy hatósági bizonyítványt,
- biztosító társaság által készített kárfelvételi jegyzőkönyv másolatát, amely tartalmazza biztosító által megállapított klártalanítási összeget,
- minden olyan iratot, amely a kérelem okában megjelölt elemi kárt, vagy meghibásodást igazolja,
- a havi rendszerességgel járó - nem vállalkozásból származó - jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap nettó jövedelméről szóló munkáltatói igazolást,
- a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagáról szóló igazolást, a NAV által kiadott jövedelemigazolást,
- ösztöndíjra vonatkozóan a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett ösztöndíjról szóló igazolást.
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.
Kijelentem, hogy a kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés esetén a fellebbezési jogomról lemondok.
Debrecen, 20___ év_________________hó _____nap
___________________________________ ______________________________
kérelmező házastársa/élettársa/ kérelmező aláírása
bejegyzett élettársa aláírása
Család és Gyermekjóléti Központ tölti ki!
Kérelem átvételének napja: 20…….év…………..hónap……….nap
Együttműködési megállapodás megkötésének napja: 20…….év…………..hónap……….nap
Debrecen, 20……..év………...hónap…………...nap
_______________________________
Család- és Gyermekjóléti Központ”
Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal
4026 Debrecen, Kálvin tér 11. Tel.: (52) 517-750
TEHETSÉGES TANULÓ TÁMOGATÁSÁT
1. Kérelmező neve / születési név is/ ___________________________________________
/Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/
Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám):
Születési helye:____________________________Anyja neve:_________________________
Születési idő: ____év _______________hónap ________nap
2. * Állampolgársága : magyar
bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező
hontalan, menekültként, oltalmazottként elismert
Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20_______
házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt
4. Lakóhely: __________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em.______ajtó
Tartózkodási hely: ___________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em. ______ ajtó
*Értesítést és utalást lakóhelyemre tartózkodási helyemre kérem.
Telefonszám: ____________________
* A megfelelő rész aláhúzandó
5./ KÉRELMEZŐ CSALÁDJÁBAN LAKÓK ADATAI
|
Név, születési név is |
Családi állapota
Rokoni kapcsolat |
Születési idő
TAJ szám |
Anyja neve |
|
a.
|
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
b.
|
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
c.
|
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
d.
|
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
e.
|
|
....év..............hó.....nap
|
|
Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel, vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége.
6./ Az oktatási intézmény igazgatója és szaktanára tölti ki!
Tanulmányi eredmény (a pályázat benyújtását közvetlenül megelőző már befejezett két tanévben):
20___/20___ tanévben: _____________________
20___/20___ tanévben: _____________________
Tanulmányi versenyen elért eredménye (időpont megjelöléssel ):
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Sport, vagy művészet területén elért eredménye:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Debrecen, 20____________
_______________________ ___________________________
igazgató PH. szaktanár
7. Jövedelmi adatok
|
A jövedelem típusai
|
Kérelmező jövedelme |
A család tagjainak jövedelme
|
|
1. |
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó jövedelem |
|
|
|
2. |
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem |
|
|
|
3. |
Táppénz, gyermekgondozási támogatások |
|
|
|
4. |
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások |
|
|
|
5. |
Önkormányzat és állami foglalkoztatási szervek által folyósított ellátások |
|
|
|
6. |
Egyéb jövedelem |
|
|
|
7. |
Összes jövedelem |
|
|
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki) …………………………..Ft/hó.
Tudomásul veszem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok valódiságát a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló
1997. évi XXXI. törvény 131. § (5) bekezdése alapján az önkormányzat a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján ellenőrizheti.
KITÖLTÉSI UTASÍTÁS
1.Lakóhely címeként a személyi igazolványban szereplő lakóhelyet, illetve tartózkodási helyet kell feltüntetni.
a) szülő, szülő házastársa vagy élettársa,
b) a 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező gyermek,
c) a 23 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, a nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató gyermek,
d) a 25 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató gyermek,
e) korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, illetőleg a fogyatékos gyermek,
f) az a) -e) pontokba nem tartozó, a Ptk. családjogra irányadó szabályai alapján a szülő vagy házastársa által eltartott rokon.
A jövedelemről a kérelemhez mellékelni kell a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát.
Kijelentem, hogy a kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés esetén a fellebbezési jogomról lemondok.
Kijelentem, hogy az adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.
Debrecen, 20___év_______hó___nap
_________________________________
igénylő (törvényes képviselő) aláírása”
Az igénylő lapot az intézmény vezetőjének kell benyújtani!
NORMATÍV KEDVEZMÉNYEN FELÜLI RÁSZORULTSÁGI ALAPÚ TÉRÍTÉSI DÍJKEDVEZMÉNYT IGÉNYLŐ ADATLAP
(ÖNKORMÁNYZATI FENNTARTÁSÚ NEVELÉSI-OKTATÁSI INTÉZMÉNY ESETÉN)
1. Kérelmező neve /születési név is/:_______________________________________
/Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/
Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/ :
Születési helye: _________________________Anyja neve:_____________________
Születési idő: 19_____év ________________hónap _______ nap
2. * Állampolgársága : magyar
bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező
hontalan, menekültként, oltalmazottként elismert
Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20_______
házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával él együtt
4. Lakóhely: __________________________________________helység
_______________________________utca________sz.________em.________ajtó
Tartózkodási hely: ___________________________________helység
________________________________utca________sz.________em.________ajtó
*Értesítést lakóhelyemre tartózkodási helyemre kérem.
Telefonszám:_________________
* A megfelelő rész aláhúzandó!
5. A 6. pontban felsorolt gyermekek közül, annak a gyermeknek/gyermekeknek a neve, a neve, akire a térítési díjkedvezményt kérelmezi.
________________________ _____________________ ____________________
________________________ _____________________ ____________________
________________________ ______________________ ____________________
6. KÉRELMEZŐ CSALÁDJÁBAN LAKÓK ADATAI
|
Név, születési név is |
Családi állapota
Rokoni kapcsolat |
Születési idő
TAJ szám |
Anyja neve |
|
a.
|
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
b.
|
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
c.
|
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
d.
|
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
e.
|
|
....év..............hó.....nap
|
|
Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel, vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége.
|
A gyermek neve * |
Anyja születési neve
|
Születési idő
/ év, hó, nap /
Társadalombiztosítási
Azonosító Jel /TAJ szám/ |
|
1.
|
|
….….év…..............hó…....nap
|
|
2.
|
|
….….év…..............hó…....nap
|
|
3.
|
|
….….év…..............hó…....nap
|
* Tartós betegséget, illetőleg fogyatékosságot a név aláhúzásával kérjük jelölni
7. JÖVEDELMI ADATOK
|
A jövedelem típusai
|
Kérelmező jövedelme |
A család tagjainak jövedelme
|
|
|
|
1. |
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó jövedelem |
|
|
|
2. |
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem |
|
|
|
3. |
Táppénz, gyermekgondozási támogatások |
|
|
|
4. |
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások |
|
|
|
5. |
Önkormányzat és állami foglalkoztatási szervek által folyósított ellátások |
|
|
|
6. |
Egyéb jövedelem
|
|
|
|
7. |
Összes jövedelem
|
|
|
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki) …………………………..Ft/hó.
Tudomásul veszem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok valódiságát a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény 131. § (5) bekezdése alapján az önkormányzat a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján ellenőrizheti. 1. Lakóhely címeként a személyi igazolványban szereplő lakóhelyet, illetve tartózkodási helyet kell feltüntetni.
a) szülő, szülő házastársa vagy élettársa,
b) a 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező gyermek,
c) a 23 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, a nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató gyermek,
d) a 25 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató gyermek,
e) korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, illetőleg a fogyatékos gyermek,
f) az a) -e) pontokba nem tartozó, a Ptk. családjogra irányadó szabályai alapján a szülő vagy házastársa által eltartott rokon.
A jövedelemről a kérelemhez mellékelni kell a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát.
Kijelentem, hogy az adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.
Kijelentem, hogy a kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés esetén a fellebbezési jogomról lemondok.
Debrecen, 20__ év ____________hó____nap
___________________________ ______________________________
igénylő házastársának vagy igénylő (törvényes képviselő)
élettársának/bejegyzett élettársának aláírása aláírása”
Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal
4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750
NORMATÍV KEDVEZMÉNYEN FELÜLI RÁSZORULTSÁGI ALAPÚ TÉRÍTÉSI DÍJKEDVEZMÉNYT IGÉNYLŐ ADATLAP (ÖNKORMÁNYZATI FENNTARTÁSÚ, AZ SZT. HATÁLYA ALÁ TARTOZÓ FOGYATÉKOS GYERMEKEK NAPPALI INTÉZMÉNYÉBEN LÉVŐK ESETÉN)
1. Kérelmező neve /születési név is/: ____________________________________________
/Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/
Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/ : □□□□□□□□□
Születési helye: ________________________Anyja neve:______________________
Születési idő: 19_____év ________________hónap _______ nap
2. * Állampolgársága : magyar
bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező
hontalan, menekültként, oltalmazottként elismert
Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20_______
házastársával/élettársával él együtt
4. Lakóhely: □□□□ _____________________________________________helység
_______________________________________utca________sz.________em.________ajtó
Tartózkodási hely: □□□□ _____________________________________helység
________________________________________utca________sz.________em.________ajtó
*Értesítést lakóhelyemre tartózkodási helyemre kérem.
Telefonszám:_________________
5. Az 6. pontban felsorolt gyermekek közül annak a gyermeknek a neve, akire a térítési díjkedvezményt kérelmezi.
Gyermek neve: Intézmény neve: Évfolyam:
___________________________ ______________________ ____________
_____________________________ ______________________ ____________
* A megfelelő rész aláhúzandó
6./ KÉRELMEZŐ CSALÁDJÁBAN LAKÓK ADATAI
|
Név, születési név is |
Családi állapota
Rokoni kapcsolat |
Születési idő
TAJ szám |
Anyja neve |
|
a.
|
|
....év..............hó.....nap
□□□□□□□□□ |
|
|
b.
|
|
....év..............hó.....nap
□□□□□□□□□ |
|
|
c.
|
|
....év..............hó.....nap
□□□□□□□□□ |
|
|
d.
|
|
....év..............hó.....nap
□□□□□□□□□ |
|
|
e.
|
|
....év..............hó.....nap
□□□□□□□□□ |
|
Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel, vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége.
|
A gyermek neve * |
Anyja születési neve
|
Születési idő
/ év, hó, nap /
Társadalombiztosítási
Azonosító Jel /TAJ szám/ |
|
1. |
|
….….év…...........hó…....nap
□□□□□□□□□ |
|
2. |
|
...….év…...........hó…....nap
□□□□□□□□□ |
|
3.
|
|
.….év…...........hó…....nap
□□□□□□□□□ |
*Tartós betegséget, illetőleg fogyatékosságot a név aláhúzásával kérjük jelölni
7. JÖVEDELMI ADATOK
|
A jövedelem típusai
|
Kérelmező jövedelme |
- A család tagjainak jövedelme |
|
1. |
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó jövedelem |
|
|
|
2. |
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem |
|
|
|
3. |
Táppénz, gyermekgondozási támogatások |
|
|
|
4. |
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások |
|
|
|
5. |
Önkormányzat és állami foglalkoztatási szervek által folyósított ellátások |
|
|
|
6. |
Egyéb jövedelem |
|
|
|
7. |
Összes jövedelem |
|
|
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki) …………………………..Ft/hó.
Tudomásul veszem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok valódiságát a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény 131. § (5) bekezdése alapján az önkormányzat a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján ellenőrizheti. 1.Lakóhely címeként a személyi igazolványban szereplő lakóhelyet, illetve tartózkodási helyet kell
a) szülő, szülő házastársa vagy élettársa,
b) a 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező gyermek,
c) a 23 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, a nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató gyermek,
d) a 25 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató gyermek,
e) korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, illetőleg a fogyatékos gyermek,
f) az a) -e) pontokba nem tartozó, a Ptk. családjogra irányadó szabályai alapján a szülő vagy házastársa által eltartott rokon.
A jövedelemről a kérelemhez mellékelni kell a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát.
Kijelentem, hogy az adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.
Kijelentem, hogy a kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés esetén a fellebbezési jogomról lemondok.
Debrecen, 20__ év ____________hó____nap
___________________________ ______________________________
igénylő házastársának vagy igénylő (törvényes képviselő) aláírása”
Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal
4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750
NORMATÍV KEDVEZMÉNYEN FELÜLI RÁSZORULTSÁGI ALAPÚ TÉRÍTÉSI DÍJKEDVEZMÉNYT IGÉNYLŐ ADATLAP
(ÁLLAMI FENNTARTÁSÚ NEVELÉSI-OKTATÁSI INTÉZMÉNY ESETÉN)
1. Kérelmező neve /születési név is/:_______________________________________
/Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/
Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/ :
Születési helye: _________________________Anyja neve:_____________________
Születési idő: 19_____év ________________hónap _______ nap
2. * Állampolgársága : magyar
bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező
hontalan, menekültként, oltalmazottként elismert
Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20_______
házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával él együtt
3. Lakóhely: __________________________________________helység
_______________________________utca________sz.________em.________ajtó
Tartózkodási hely: ___________________________________helység
________________________________utca________sz.________em.________ajtó
*Értesítést lakóhelyemre tartózkodási helyemre kérem.
Telefonszám:_________________
* A megfelelő rész aláhúzandó!
4. Az 5. pontban felsorolt gyermekek közül, annak a gyermeknek a neve, akire a térítési díjtámogatást kérelmezi.
Gyermek/ek neve: Intézmény neve: Évfolyam:
________________________ _____________________ ____________________
________________________ _____________________ ____________________
________________________ ______________________ ____________________
5. KÉRELMEZŐ CSALÁDJÁBAN LAKÓK ADATAI
|
Név, születési név is |
Családi állapota
Rokoni kapcsolat |
Születési idő
TAJ szám |
Anyja neve |
|
a.
|
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
b.
|
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
c.
|
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
d.
|
|
....év..............hó.....nap
|
|
|
e.
|
|
....év..............hó.....nap
|
|
Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel, vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége.
|
A gyermek neve * |
Anyja születési neve
|
Születési idő
/ év, hó, nap /
Társadalombiztosítási
Azonosító Jel /TAJ szám/ |
|
1. |
|
….….év…..............hó…....nap
|
|
2. |
|
….….év…..............hó…....nap
|
|
3. |
|
….….év…..............hó…....nap
|
* Tartós betegséget, illetőleg fogyatékosságot a név aláhúzásával kérjük jelölni
|
A jövedelem típusai
|
Kérelmező jövedelme |
A család tagjainak jövedelme
|
|
1. |
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó jövedelem |
|
|
|
2. |
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem |
|
|
|
3. |
Táppénz, gyermekgondozási támogatások |
|
|
|
4. |
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások |
|
|
|
5. |
Önkormányzat és állami foglalkoztatási szervek által folyósított ellátások |
|
|
|
6. |
Egyéb jövedelem |
|
|
|
7. |
Összes jövedelem |
|
|
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki) …………………………..Ft/hó.
Tudomásul veszem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok valódiságát a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló
1997. évi XXXI. törvény 131. § (5) bekezdése alapján az önkormányzat a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján ellenőrizheti.
1.Lakóhely címeként a személyi igazolványban szereplő lakóhelyet, illetve tartózkodási helyet kell feltüntetni.
a) szülő, szülő házastársa vagy élettársa,
b) a 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező gyermek,
c) a 23 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, a nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató gyermek,
d) a 25 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató gyermek,
e) korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, illetőleg a fogyatékos gyermek,
f) az a) -e) pontokba nem tartozó, a Ptk. családjogra irányadó szabályai alapján a szülő vagy házastársa által eltartott rokon.
A jövedelemről a kérelemhez mellékelni kell a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát.
Kijelentem, hogy az adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.
Hozzájárulok ahhoz, hogy térítési díjkedvezmény tárgyában keletkezett határozat egy példányát a Polgármesteri Hivatal Szociális Osztálya a gyermekem által látogatott egészségügyi, oktatási intézmény részére megküldje.
Kijelentem, hogy a kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés esetén a fellebbezési jogomról lemondok.
Debrecen, 20__ év ____________hó____nap
___________________________ ______________________________
igénylő házastársának vagy igénylő (törvényes képviselő) aláírása
élettársának/bejegyzett élettársának aláírása
* A megfelelő rész aláhúzandó!
”