TELEPÜLÉSI TEMETÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ
I. RÉSZ Az igénylő adatai:
1./ Kérelmező neve /születési név is /____________________________________________
/Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/
Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: --
Születési helye: _________________________Anyja neve:___________________
Születési idő: 19_____év ________________hónap _______ nap
Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma:
2./ Állampolgársága : magyar bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező hontalan, menekültként vagy oltalmazottként elismert
Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20_______
( a megfelelő rész aláhúzandó)
3./ Családi állapota:
egyedülálló (hajadon, nőtlen)
házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt
házastársától külön élő
elvált
özvegy
(a megfelelő rész aláhúzandó)
4./ Lakóhely: __________________________________helység
_________________________________utca________sz..________em.______ajtó
Tartózkodási hely: ___________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em. ______ ajtó
Értesítési és utalási cím: _______________________________helység
_________________________________utca________sz.________
Kijelentem, hogy életvitelszerűen lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek ( a megfelelő rész aláhúzandó)
5/ A kérelem benyújtásának időpontjában a temetési támogatást kérővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók, a kérelmező családjában lakók adatai:
(család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége.
közeli hozzátartozó:
a) a házastárs, az élettárs,
b) a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek,
c) korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt (a továbbiakban: fogyatékos gyermek),
d) a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa;
háztartás: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége.)
II. RÉSZ Az elhunyt adatai:
Neve:
Születési helye, ideje:
Anyja neve:
Elhalálozás helye, ideje:
III. RÉSZ Jövedelmi adatok*
Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki). Ft/hó.
(* A kérelemhez mellékelni kell a jövedelmi adatok táblázat 1-9 pontjaiban feltüntetett jövedelmek valódiságát igazoló iratokat, melyek 30 napnál régebbiek nem lehetnek.)
IV. RÉSZ Egyéb nyilatkozatok:
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti.
Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.
Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.
Tass, 20___ év_________________hó _____nap
_____________________________ ______________________________
kérelmező házastársa/élettársa/ kérelmező aláírása
bejegyzett élettársa aláírása
Kijelentem, hogy települési temetési támogatás iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!)
Tass, 20___ év_________________hó _____nap
_____________________________ ______________________________
kérelmező házastársa/élettársa/ kérelmező aláírása
bejegyzett élettársa aláírása
KÉRELEM
TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS ELEMI KÁR ELHÁRÍTÁSÁHOZ
I. RÉSZ Az igénylő adatai:
1./ Kérelmező neve /születési név is /____________________________________________
/Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/
Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: --
Születési helye: _________________________Anyja neve:___________________
Születési idő: 19_____év ________________hónap _______ nap
Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma:
2./ Állampolgársága : magyar bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező hontalan, menekültként vagy oltalmazottként elismert
Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20_______
( a megfelelő rész aláhúzandó)
3./ Családi állapota:
egyedülálló (hajadon, nőtlen)
házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt
házastársától külön élő
elvált
özvegy
(a megfelelő rész aláhúzandó)
4./ Lakóhely: __________________________________helység
_________________________________utca________sz..________em.______ajtó
Tartózkodási hely: ___________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em. ______ ajtó
Értesítési és utalási cím: _______________________________helység
_________________________________utca________sz.________
Kijelentem, hogy életvitelszerűen lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek ( a megfelelő rész aláhúzandó)
5/ A kérelem benyújtásának időpontjában a támogatást kérővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók, a kérelmező családjában lakók adatai:
(család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége.
közeli hozzátartozó:
a) a házastárs, az élettárs,
b) a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek,
c) korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt (a továbbiakban: fogyatékos gyermek),
d) a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa;
háztartás: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége.)
II. RÉSZ A káresemény leírása:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III. RÉSZ Jövedelmi adatok*
Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki). Ft/hó.
(* A kérelemhez mellékelni kell a jövedelmi adatok táblázat 1-9 pontjaiban feltüntetett jövedelmek valódiságát igazoló iratokat, melyek 30 napnál régebbiek nem lehetnek.)
IV. RÉSZ Egyéb nyilatkozatok:
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti.
Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.
Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.
Tass, 20___ év_________________hó _____nap
_____________________________ ______________________________
kérelmező házastársa/élettársa/ kérelmező aláírása
bejegyzett élettársa aláírása
Kijelentem, hogy települési támogatás elemi kár elhárításához benyújtott kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!)
Tass, 20___ év_________________hó _____nap
_____________________________ ______________________________
kérelmező házastársa/élettársa/ kérelmező aláírása
bejegyzett élettársa aláírása
Vagyonnyilatkozat
I. RÉSZ A kérelmező személyes adatai
Neve: ............................................................................................................................................
Születési neve: ..............................................................................................................................
Anyja neve: .................................................................................................................................
Születési hely, év, hó, nap: ...........................................................................................................
Lakóhely: .....................................................................................................................................
Tartózkodási hely: .......................................................................................................................
Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .........................................................................................
II. RÉSZ A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának, lakásfenntartási támogatás esetén a háztartás valamennyi tagjának vagyona
A. Ingatlanok
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................. város/község ................... út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó)
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község .................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: ...................................... város/község........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: ........................................ város/község .............................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
II. RÉSZ Egyéb vagyontárgyak
Gépjármű: '
a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .............................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: .............................. típus .................. rendszám
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .............................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap
................................................
aláírás
Megjegyzés:
Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
KÉRELEM ISKOLAKEZDÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ
Alulírott kérem, hogy gyermeke(i)m részére/részemre (a megfelelő aláhúzandó) a 2015/2016-os tanévre iskolakezdési támogatást szíveskedjen megállapítani.
Az iskolakezdési támogatás megállapítását kérő:
A kérelem benyújtásának időpontjában támogatást kérővel közös háztartásban élő, az egy főre jutó jövedelem számítása szempontjából figyelembe vehető közeli hozzátartozók adatai:
Név
TAJ
Születési hely, idő
Anyja neve Oktatási intézmény, amelyben a tanuló/hallgató tanulmányait a 2015/2016-es tanévben folytatja Gyermekemre tekintettel kérem az iskolakezdési támogatás megállapítását
- házastársa, élettársa
- egyéb rokon
- gyermekei Igen/Nem
Igen/Nem
Igen/Nem
Igen/Nem
Igen/Nem
Igen/Nem
JÖVEDELMI ADATOK
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki): ................................. Ft/hó.
A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat a megelőző egy havi átlagos nettó jövedelmekről. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Tass, 2015. ......................................................
…………………………………………………..
az iskolakezdési támogatást igénylő
vagy törvényes képviselőjének aláírása
IDŐSKORÚAK TÁMOGATÁSA iránti kérelem
*nem kötelező megadni
TÁJÉKOZTATÓ
a benyújtott kérelemhez a személyi igazolvány, a lakcímkártya és a TAJ kártya másolatban történő csatolása vagy bemutatása, jövedelemigazolás csatolása szükséges.
KARÁCSONYI TÁMOGATÁS KÉRELEM
I. RÉSZ Az igénylő adatai:
1./ Kérelmező neve /születési név is /____________________________________________
/Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/
Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: --
Születési helye: _________________________Anyja neve:___________________
Születési idő: 19_____év ________________hónap _______ nap
2./ Családi állapota: egyedülálló (hajadon, nőtlen), házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt, házastársától külön élő, elvált, özvegy
(a megfelelő rész aláhúzandó)
3./ Lakóhely: __________________________________helység
_________________________________utca________sz..________em.______ajtó
Tartózkodási hely: ___________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em. ______ ajtó
Utalási cím:
vagy bankszámlaszám: _ _ _ _ _ _ _ _-_ _ _ _ _ _ _ _-_ _ _ _ _ _ _ _
5/ A kérelmező családtagjai (közeli hozzátartozók: házastárs, élettárs, 20 évesnél fiatalabb önálló keresettel nem rendelkező gyermek, 23 évesnél fiatalabb nappali oktatás munkarendje szerint középfokú vagy 25 évesnél fiatalabb nappali tagozaton felsőoktatásban tanuló gyermek)
III. RÉSZ Jövedelmi adatok*
Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki). ……………………………………Ft/hó.
(* A kérelemhez mellékelni kell a jövedelmi adatok táblázat 1-6 pontjaiban feltüntetett jövedelmek valódiságát igazoló iratokat, melyek 30 napnál régebbiek nem lehetnek.)
IV. RÉSZ Egyéb nyilatkozatok:
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti.
Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.
Hozzájárulok, hogy lakcímkártyáinkról fénymásolat készüljön.
Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.
Tass, 20___ év_________________hó _____nap
_____________________________ ______________________________
kérelmező házastársa/élettársa/ kérelmező aláírása
bejegyzett élettársa aláírása
KÉRELEM
TELEPÜLÉSI LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ
I. RÉSZ Az igénylő adatai:
1./ Kérelmező neve /születési név is /____________________________________________
/Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/
Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: --
Születési helye: _________________________Anyja neve:___________________
Születési idő: 19_____év ________________hónap _______ nap
Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma:
2./ Állampolgársága : magyar bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező hontalan, menekültként vagy oltalmazottként elismert
Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20_______
( a megfelelő rész aláhúzandó)
3./ Családi állapota:
egyedülálló (hajadon, nőtlen)
házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt
házastársától külön élő
elvált
özvegy
(a megfelelő rész aláhúzandó)
4./ Lakóhely: __________________________________helység
_________________________________utca________sz..________em.______ajtó
Tartózkodási hely: ___________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em. ______ ajtó
Értesítési és utalási cím: _______________________________helység
_________________________________utca________sz.________
Bankszámlaszám:
Kijelentem, hogy életvitelszerűen lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek ( a megfelelő rész aláhúzandó)
5/ A kérelem benyújtásának időpontjában a települési lakásfenntartási támogatást kérővel közös háztartásban lakók adatai:
háztartás: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége.)
II. RÉSZ Az igénylő lakásviszonyai:
I. RÉSZ A lakás adatai:
1. Címe:________________________________________________________________
2. Helyiségei:____________________________________________________________
3. Alapterülete: ___________m2
4. A lakáshasználat jogcíme:
tulajdonos – résztulajdonos – családtag – bérlő (főbérlő, társbérlő, albérlő) – szívességi
használó – jogcím nélküli használó – egyéb: ____________________________*
5. Jellege: családiház, társasházi öröklakás, önkormányzati bérlakás, tanya, egyéb,
__________________________ *
6. Komfortfokozata: összkomfortos, komfortos, komfort nélküli *
7. Lakás fűtési módja: vegyes (szén, fa), olaj, gáz, villanyáram *
8. A kérelmezővel közös háztartásban élők száma: …………
9. Háztartásában előrefizetős gáz- vagy áramszolgáltatást mérő készülék került felszerelésre: IGEN, NEM*
* a megfelelő aláhúzandó
III. RÉSZ Jövedelmi adatok*
Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki). Ft/hó.
(* A kérelemhez mellékelni kell a jövedelmi adatok táblázat 1-9 pontjaiban feltüntetett jövedelmek valódiságát igazoló iratokat, melyek 30 napnál régebbiek nem lehetnek.)
IV. RÉSZ Egyéb nyilatkozatok:
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti.
Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.
Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.
Tass, 20___ év_________________hó _____nap
_____________________________ ______________________________
kérelmező házastársa/élettársa/ kérelmező aláírása
bejegyzett élettársa aláírása
Kijelentem, hogy a települési lakásfenntartási támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!)
Tass, 20___ év_________________hó _____nap
_____________________________ ______________________________
kérelmező házastársa/élettársa/ kérelmező aláírása
bejegyzett élettársa aláírása
Vagyonnyilatkozat
I. RÉSZ A kérelmező személyes adatai
Neve: ............................................................................................................................................
Születési neve: ..............................................................................................................................
Anyja neve: .................................................................................................................................
Születési hely, év, hó, nap: ...........................................................................................................
Lakóhely: .....................................................................................................................................
Tartózkodási hely: .......................................................................................................................
Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .........................................................................................
II. RÉSZ A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának, lakásfenntartási támogatás esetén a háztartás valamennyi tagjának vagyona
A. Ingatlanok
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................. város/község ................... út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó)
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község .................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: ...................................... város/község........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: ........................................ város/község .............................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
II. RÉSZ Egyéb vagyontárgyak
Gépjármű: '
a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .............................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: .............................. típus .................. rendszám
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .............................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap
................................................
aláírás
Megjegyzés:
Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
SZÜLETÉSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM
A házastárs, élettárs adatai,
A gyermek adatai, akire tekintettel a támogatás megállapítását kéri:
Nyilatkozom, hogy gyermekemet saját háztartásomban nevelem.
Tudomásul veszem, hogy a 2004. évi CLX. törvény 51. § (5) bekezdésben foglaltak szerint az ügyfél, vagy képviselője, aki rosszhiszeműen az ügy szempontjából jelentős valótlan tényt állít, eljárási bírsággal sújtható.
Alulírott hozzájárulok, hogy személyes adataimat a jogosultság megállapítása és teljesítése céljából kezeljék, továbbítsák. Hozzájárulok személyi azonosító okmányaim fénymásolásához.
Tass, …………… ……………………………………
kérelmező aláírása
A támogatás megállapítása az ../…..(…….) önkormányzati rendelet alapján történik.
A támogatás mértéke gyermekenként: 50 000 Ft
A kérelemhez minden esetben csatolni kell: - a gyermek születési anyakönyvi kivonatának
- a gyermek és a szülő(k) lakcímkártyájának fénymásolatát.
2. melléklet
NYILATKOZAT
Alulírott (név)
Tass szám alatti lakos a kérelem benyújtását megelőző havi jövedelmemről a jövedelemnyilatkozat kitöltéséhez büntetőjogi felelősségem tudatában az alábbiakat nyilatkozom:
(A megfelelő rész aláhúzandó!)
1. ) Munkaviszonnyal nem rendelkezem.
2. ) Rendszeres pénzellátásban nem részesülök.
3. ) Alkalmi munkát végzek, melyből az utolsó 12 hónapban átlagosan
Ft jövedelmem származott.
4. ) Az utolsó hónapban semmilyen jövedelemmel nem rendelkeztem.
Egyéb megjegyzés:
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.
Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Tass, .
ügyfél
3. melléklet
KÉRELEM
GYÓGYSZERTÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA
(Közgyógyellátásban részesülők számára nem állapítható meg!)
Tájékoztatás: A személyes és különleges adatai az EU 2016/679. számú Általános Adatvédelmi Rendelete (GDPR) 6. cikk 1. bekezdés a) pontja szerint önkéntes hozzájárulás alapján kerülnek kezelésre, figyelemmel a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény rendelkezéseire is. 59
Kérelmező neve:.........................................................................................................................
Születési neve:..............................................................................................................................
Születési helye: …............................................. Születési idő:……év……………hó.…….nap
Anyja neve: ….............................................................................................................................
Társadalombiztosítási Azonosító Jel :……………………………..…………
Adóazonosító jel:………………………………….……….
Állampolgársága: magyar, egyéb:…………………………………….
A kérelmező idegenrendészeti státusza[1]: szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, EU kék kártyával rendelkező, bevándorolt, letelepedett, menekült, oltalmazott, hontalan[2].
Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20____________
Családi állapota[3]: hajadon/nőtlen; házas és házastársával együtt él; házas és házastársától külön él; elvált; özvegy; élettárssal él; egyedül él.
Lakóhely[4]:……………………………………………………………………………………
Tartózkodási hely[5]:……………………………………………………………………………
Életvitelszerűen a………….……………………………………………………..címen élek.
A megállapított támogatást postai úton / bankszámlára kérem folyósítani[6].
Bank:…………………Számlaszám: ……...…………………………………………….
Kérelmező családi körülményei: □ egyedül élő, □ nem egyedül élő
Közgyógyellátásban részesülök: □ igen □ nem
Kérelmező telefonszáma[7]: ……………………………………………………
E-mail címe[8]:…………………………………………………………………..
A kérelem benyújtásának időpontjában, a kérelmezővel közös háztartásban[9] élők adatai:
Jövedelmi adatok
Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki):...........................................................Ft/hó
Kérelmező nyilatkozata
Kijelentem, hogy
- a Bács-Kiskun Megye Kormányhivatala Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szervétől nem részesülök közgyógyellátásban, nem rendelkezem közgyógy igazolvánnyal
- büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.
- tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, és a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszakövetelheti.
- Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7a) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV és az OEP hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján – ellenőrizheti.
Tass ……………..év……………….hónap………nap.
…………………………………. ….…………………………………..
kérelmező aláírása kérelmező házastársának/élettársának aláírása
(Háziorvos tölti ki!)
IGAZOLÁS
A BIZTOSÍTOTT – KRÓNIKUS BETEGSÉGÉHEZ KAPCSOLÓDÓ-
HAVI RECEPTKÖTELES GYÓGYSZERKÖLTSÉGÉRŐL
(A háziorvos aláírása és bélyegzőlenyomata nélkül nem fogadható el!)
Kérelmező neve:.........................................................................................................................
Születési neve:............................................................................................................................
Születési helye: …........................................ Születési idő:…………év…………hó.…….nap.
Anyja neve: …..........................................................................................
Társadalombiztosítási Azonosító Jel:……………………………………
Közgyógyellátásra jogosító igazolvánnyal rendelkezik-e: □ igen □ nem
Kérelmező akut megbetegedés kezeléséhez szükséges gyógyszerei
Gyógyszer neve A Biztosított által fizetendő térítési díj
……………………….. ………………
……………………….. ………………
……………………….. ………………
……………………….. ………………
……………………….. ………………
……………………….. ………………
……………………….. ………………
……………………….. ………………
……………………….. ………………
……………………….. ………………
……………………….. ………………
……………………….. ………………
Összesen:_________________-Ft
Tass………………év ……………..hónap ………nap.
………………………………….
Háziorvos aláírása, pecsétszáma
P.H.
A kérelem kötelező mellékletei- kérem, jelölje be, amit kérelméhez csatolt
□ hitelt érdemlő jövedelemigazolások
A rendszeres jövedelmeknél a kérelem benyújtását megelőző havi nettó jövedelem igazolása:
□ a Magyar Államkincstár, az állami foglalkoztatási szerv, az önkormányzat, a kormányhivatal, által folyósított ellátásoknál postaszelvény/bankszámlakivonat,
□ kereső tevékenységből származó, illetve egyéb rendszeres jövedelmeknél a munkáltató által kiállított hiteles jövedelemigazolás
□ nyugdíj igazolására a NYUFIG által kiadott bármely, a nyugdíjas törzsszámot tartalmazó hivatalos dokumentum (Zöld nyugdíj összesítő)
□ Vállalkozásból származó jövedelem esetén a könyvelő által kiállított dokumentum nyújtható be (a kérelem benyújtását megelőző 12 havi nettó jövedelem havi bontásban).
□ Nem rendszeres jövedelemről nyilatkozat
□ 16. életévet betöltött gyermek esetén az oktatási intézmény igazolása a nappali oktatás munkarendje szerint fennálló tanulói vagy hallgatói jogviszonyról
□ egyetemi, főiskolai hallgató esetén az oktatási intézmény igazolása az ösztöndíj összegéről
□ egyedülálló, különélő szülő esetén:
□ a gyermek elhelyezésére, ideiglenes hatályú elhelyezésére vonatkozó bírósági, illetve gyámhatósági döntés; a gyámrendelés tárgyában hozott gyámhatósági határozat; a gyermek elhelyezésére és a szülői felügyelet gyakorlására vonatkozó gyámhivatali jegyzőkönyv,
□ a gyermektartásdíj megállapításáról rendelkező vagy az egyezséget jóváhagyó bírósági ítélet, vagy végzés másolata, ennek hiányában a szülők közös nyilatkozata, valamint a
□ gyermektartásdíj utolsó havi összegének igazolása (bankszámlakivonat, postaszelvény).
□ Ha tartásdíjat nem kap: a tartásdíj megállapítása iránti bírósági kereset másolata, vagy a tartásdíj bírói úton történő végrehajtása iránti kérelem igazolása, vagy az állam általi megelőlegezését kezdeményező iratok másolata.
□ munkanélküli esetében:
□ Amennyiben a szociális ellátást kérelmező személy jövedelemmel nem rendelkezik, a kérelemhez mellékelni kell az állami foglalkoztatási szerv által kiadott dokumentumot arról, hogy szerepel az álláskeresők nyilvántartásában.
□ Amennyiben a szociális ellátást kérelmező személy családjában nagykorú jövedelem nélküli személy él, mellékelni kell az állami foglalkoztatási szerv által kiadott dokumentumot arról, hogy szerepel az álláskeresők nyilvántartásában.
□ egyéb:
□ rendszeres gyógyszerszükségletről háziorvos nyilatkozata
□ rendszeres gyógyszerszükséglet patika által beárazva
TELEPÜLÉSI LÉTFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ
I. RÉSZ Az igénylő adatai:
1./ Kérelmező neve /születési név is /____________________________________________
/Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/
Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: --
Születési helye: _________________________Anyja neve:___________________
Születési idő: 19_____év ________________hónap _______ nap
Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma:
2./ Állampolgársága : magyar bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező hontalan, menekültként vagy oltalmazottként elismert
Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20_______
( a megfelelő rész aláhúzandó)
3./ Családi állapota:
egyedülálló (hajadon, nőtlen)
házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt
házastársától külön élő
elvált
özvegy
(a megfelelő rész aláhúzandó)
4./ Lakóhely: __________________________________helység
_________________________________utca________sz..________em.______ajtó
Tartózkodási hely: ___________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em. ______ ajtó
Értesítési és utalási cím: _______________________________helység
_________________________________utca________sz.________
Kijelentem, hogy életvitelszerűen lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek ( a megfelelő rész aláhúzandó)
5/ A kérelem benyújtásának időpontjában a települési létfenntartási támogatást kérővel közös háztartásban lakók adatai:
háztartás: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége.)
II. RÉSZ A települési támogatás igénylésének indoka:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III. RÉSZ Jövedelmi adatok*
Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki). Ft/hó.
(* A kérelemhez mellékelni kell a jövedelmi adatok táblázat 1-9 pontjaiban feltüntetett jövedelmek valódiságát igazoló iratokat, melyek 30 napnál régebbiek nem lehetnek.
IV. RÉSZ Egyéb nyilatkozatok:
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti.
Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.
Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.
Tass, 20___ év_________________hó _____nap
_____________________________ ______________________________
kérelmező házastársa/élettársa/ kérelmező aláírása
bejegyzett élettársa aláírása
Kijelentem, hogy a települési létfenntartási támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!)
Tass, 20___ év_________________hó _____nap
_____________________________ ______________________________
kérelmező házastársa/élettársa/ kérelmező aláírása
bejegyzett élettársa aláírása
KÉRELEM
TELEPÜLÉSI FŰTÉSTÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ
I. RÉSZ Az igénylő adatai:
1./ Kérelmező neve /születési név is /____________________________________________
/Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/
Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: --
Születési helye: _________________________Anyja neve:___________________
Születési idő: 19_____év ________________hónap _______ nap
Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma:
2./ Állampolgársága : magyar bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező hontalan, menekültként vagy oltalmazottként elismert
Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20_______
( a megfelelő rész aláhúzandó)
3./ Családi állapota:
egyedülálló (hajadon, nőtlen)
házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt
házastársától külön élő
elvált
özvegy
(a megfelelő rész aláhúzandó)
4./ Lakóhely: __________________________________helység
_________________________________utca________sz..________em.______ajtó
Tartózkodási hely: ___________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em. ______ ajtó
Értesítési és utalási cím: _______________________________helység
_________________________________utca________sz.________
Kijelentem, hogy életvitelszerűen lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek ( a megfelelő rész aláhúzandó)
BANKSZÁMLASZÁM:
5/ A kérelem benyújtásának időpontjában a települési fűtéstámogatást kérővel közös háztartásban lakók adatai:
háztartás: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége.)
II. RÉSZ Az igénylő lakásviszonyai:
I. RÉSZ A lakás adatai:
1. Címe:________________________________________________________________
2. Helyiségei:____________________________________________________________
3. Alapterülete: ___________m2
4. A lakáshasználat jogcíme:
tulajdonos – résztulajdonos – családtag – bérlő (főbérlő, társbérlő, albérlő) – szívességi
használó – jogcím nélküli használó – egyéb: ____________________________*
5. Jellege: családiház, társasházi öröklakás, önkormányzati bérlakás, tanya, egyéb,
__________________________ *
6. Komfortfokozata: összkomfortos, komfortos, komfort nélküli *
7. Lakás fűtési módja: vegyes (szén, fa), olaj, gáz, villanyáram *
8. A kérelmezővel közös háztartásban élők száma: …………
9. Háztartásában előrefizetős gáz- vagy áramszolgáltatást mérő készülék került felszerelésre: IGEN, NEM*
* a megfelelő aláhúzandó
III. RÉSZ Jövedelmi adatok*
Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki). Ft/hó.
(* A kérelemhez mellékelni kell a jövedelmi adatok táblázat 1-9 pontjaiban feltüntetett jövedelmek valódiságát igazoló iratokat, melyek 30 napnál régebbiek nem lehetnek.)
IV. RÉSZ Egyéb nyilatkozatok:
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti.
Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.
Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.
Tass, 20___ év_________________hó _____nap
_____________________________ ______________________________
kérelmező házastársa/élettársa/ kérelmező aláírása
bejegyzett élettársa aláírása
Vagyonnyilatkozat
I. RÉSZ A kérelmező személyes adatai
Neve: ............................................................................................................................................
Születési neve: ..............................................................................................................................
Anyja neve: .................................................................................................................................
Születési hely, év, hó, nap: ...........................................................................................................
Lakóhely: .....................................................................................................................................
Tartózkodási hely: .......................................................................................................................
Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .........................................................................................
II. RÉSZ A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának, lakásfenntartási támogatás esetén a háztartás valamennyi tagjának vagyona
A. Ingatlanok
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................. város/község ................... út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó)
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község .................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: ...................................... város/község........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: ........................................ város/község .............................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
II. RÉSZ Egyéb vagyontárgyak
Gépjármű: '
a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .............................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: .............................. típus .................. rendszám
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .............................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap
................................................
aláírás
Megjegyzés:
Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
KÉRELEM
TELEPÜLÉSI TEMETÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ
I. RÉSZ Az igénylő adatai:
1./ Kérelmező neve /születési név is /____________________________________________
/Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/
Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: --
Születési helye: _________________________Anyja neve:___________________
Születési idő: 19_____év ________________hónap _______ nap
Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma:
2./ Állampolgársága : magyar bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező hontalan, menekültként vagy oltalmazottként elismert
Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20_______
( a megfelelő rész aláhúzandó)
3./ Családi állapota:
egyedülálló (hajadon, nőtlen)
házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt
házastársától külön élő
elvált
özvegy
(a megfelelő rész aláhúzandó)
4./ Lakóhely: __________________________________helység
_________________________________utca________sz..________em.______ajtó
Tartózkodási hely: ___________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em. ______ ajtó
Értesítési és utalási cím: _______________________________helység
_________________________________utca________sz.________
Kijelentem, hogy életvitelszerűen lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek ( a megfelelő rész aláhúzandó)
5/ A kérelem benyújtásának időpontjában a temetési támogatást kérővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók, a kérelmező családjában lakók adatai:
(család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége.
közeli hozzátartozó:
a) a házastárs, az élettárs,
b) a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek,
c) korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt (a továbbiakban: fogyatékos gyermek),
d) a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa;
háztartás: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége.)
II. RÉSZ Az elhunyt adatai:
Neve:
Születési helye, ideje:
Anyja neve:
Elhalálozás helye, ideje:
III. RÉSZ Jövedelmi adatok*
Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki). Ft/hó.
(* A kérelemhez mellékelni kell a jövedelmi adatok táblázat 1-9 pontjaiban feltüntetett jövedelmek valódiságát igazoló iratokat, melyek 30 napnál régebbiek nem lehetnek.)
IV. RÉSZ Egyéb nyilatkozatok:
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti.
Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.
Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.
Tass, 20___ év_________________hó _____nap
_____________________________ ______________________________
kérelmező házastársa/élettársa/ kérelmező aláírása
bejegyzett élettársa aláírása
Kijelentem, hogy települési temetési támogatás iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!)
Tass, 20___ év_________________hó _____nap
_____________________________ ______________________________
kérelmező házastársa/élettársa/ kérelmező aláírása
bejegyzett élettársa aláírása
KÉRELEM
TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS ELEMI KÁR ELHÁRÍTÁSÁHOZ
I. RÉSZ Az igénylő adatai:
1./ Kérelmező neve /születési név is /____________________________________________
/Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/
Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: --
Születési helye: _________________________Anyja neve:___________________
Születési idő: 19_____év ________________hónap _______ nap
Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma:
2./ Állampolgársága : magyar bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező hontalan, menekültként vagy oltalmazottként elismert
Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20_______
( a megfelelő rész aláhúzandó)
3./ Családi állapota:
egyedülálló (hajadon, nőtlen)
házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt
házastársától külön élő
elvált
özvegy
(a megfelelő rész aláhúzandó)
4./ Lakóhely: __________________________________helység
_________________________________utca________sz..________em.______ajtó
Tartózkodási hely: ___________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em. ______ ajtó
Értesítési és utalási cím: _______________________________helység
_________________________________utca________sz.________
Kijelentem, hogy életvitelszerűen lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek ( a megfelelő rész aláhúzandó)
5/ A kérelem benyújtásának időpontjában a támogatást kérővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók, a kérelmező családjában lakók adatai:
(család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége.
közeli hozzátartozó:
a) a házastárs, az élettárs,
b) a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek,
c) korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt (a továbbiakban: fogyatékos gyermek),
d) a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa;
háztartás: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége.)
II. RÉSZ A káresemény leírása:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III. RÉSZ Jövedelmi adatok*
Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki). Ft/hó.
(* A kérelemhez mellékelni kell a jövedelmi adatok táblázat 1-9 pontjaiban feltüntetett jövedelmek valódiságát igazoló iratokat, melyek 30 napnál régebbiek nem lehetnek.)
IV. RÉSZ Egyéb nyilatkozatok:
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti.
Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.
Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.
Tass, 20___ év_________________hó _____nap
_____________________________ ______________________________
kérelmező házastársa/élettársa/ kérelmező aláírása
bejegyzett élettársa aláírása
Kijelentem, hogy települési támogatás elemi kár elhárításához benyújtott kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!)
Tass, 20___ év_________________hó _____nap
_____________________________ ______________________________
kérelmező házastársa/élettársa/ kérelmező aláírása
bejegyzett élettársa aláírása
Vagyonnyilatkozat
I. RÉSZ A kérelmező személyes adatai
Neve: ............................................................................................................................................
Születési neve: ..............................................................................................................................
Anyja neve: .................................................................................................................................
Születési hely, év, hó, nap: ...........................................................................................................
Lakóhely: .....................................................................................................................................
Tartózkodási hely: .......................................................................................................................
Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .........................................................................................
II. RÉSZ A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának, lakásfenntartási támogatás esetén a háztartás valamennyi tagjának vagyona
A. Ingatlanok
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................. város/község ................... út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó)
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község .................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: ...................................... város/község........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: ........................................ város/község .............................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
II. RÉSZ Egyéb vagyontárgyak
Gépjármű: '
a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .............................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: .............................. típus .................. rendszám
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .............................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap
................................................
aláírás
Megjegyzés:
Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
KÉRELEM ISKOLAKEZDÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ
Alulírott kérem, hogy gyermeke(i)m részére/részemre (a megfelelő aláhúzandó) a 2015/2016-os tanévre iskolakezdési támogatást szíveskedjen megállapítani.
Az iskolakezdési támogatás megállapítását kérő:
A kérelem benyújtásának időpontjában támogatást kérővel közös háztartásban élő, az egy főre jutó jövedelem számítása szempontjából figyelembe vehető közeli hozzátartozók adatai:
Név
TAJ
Születési hely, idő
Anyja neve Oktatási intézmény, amelyben a tanuló/hallgató tanulmányait a 2015/2016-es tanévben folytatja Gyermekemre tekintettel kérem az iskolakezdési támogatás megállapítását
- házastársa, élettársa
- egyéb rokon
- gyermekei Igen/Nem
Igen/Nem
Igen/Nem
Igen/Nem
Igen/Nem
Igen/Nem
JÖVEDELMI ADATOK
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki): ................................. Ft/hó.
A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat a megelőző egy havi átlagos nettó jövedelmekről. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Tass, 2015. ......................................................
…………………………………………………..
az iskolakezdési támogatást igénylő
vagy törvényes képviselőjének aláírása
IDŐSKORÚAK TÁMOGATÁSA iránti kérelem
*nem kötelező megadni
TÁJÉKOZTATÓ
a benyújtott kérelemhez a személyi igazolvány, a lakcímkártya és a TAJ kártya másolatban történő csatolása vagy bemutatása, jövedelemigazolás csatolása szükséges.
KARÁCSONYI TÁMOGATÁS KÉRELEM
I. RÉSZ Az igénylő adatai:
1./ Kérelmező neve /születési név is /____________________________________________
/Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/
Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: --
Születési helye: _________________________Anyja neve:___________________
Születési idő: 19_____év ________________hónap _______ nap
2./ Családi állapota: egyedülálló (hajadon, nőtlen), házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt, házastársától külön élő, elvált, özvegy
(a megfelelő rész aláhúzandó)
3./ Lakóhely: __________________________________helység
_________________________________utca________sz..________em.______ajtó
Tartózkodási hely: ___________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em. ______ ajtó
Utalási cím:
vagy bankszámlaszám: _ _ _ _ _ _ _ _-_ _ _ _ _ _ _ _-_ _ _ _ _ _ _ _
5/ A kérelmező családtagjai (közeli hozzátartozók: házastárs, élettárs, 20 évesnél fiatalabb önálló keresettel nem rendelkező gyermek, 23 évesnél fiatalabb nappali oktatás munkarendje szerint középfokú vagy 25 évesnél fiatalabb nappali tagozaton felsőoktatásban tanuló gyermek)
III. RÉSZ Jövedelmi adatok*
Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki). ……………………………………Ft/hó.
(* A kérelemhez mellékelni kell a jövedelmi adatok táblázat 1-6 pontjaiban feltüntetett jövedelmek valódiságát igazoló iratokat, melyek 30 napnál régebbiek nem lehetnek.)
IV. RÉSZ Egyéb nyilatkozatok:
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti.
Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.
Hozzájárulok, hogy lakcímkártyáinkról fénymásolat készüljön.
Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.
Tass, 20___ év_________________hó _____nap
_____________________________ ______________________________
kérelmező házastársa/élettársa/ kérelmező aláírása
bejegyzett élettársa aláírása
KÉRELEM
TELEPÜLÉSI LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ
I. RÉSZ Az igénylő adatai:
1./ Kérelmező neve /születési név is /____________________________________________
/Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/
Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: --
Születési helye: _________________________Anyja neve:___________________
Születési idő: 19_____év ________________hónap _______ nap
Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma:
2./ Állampolgársága : magyar bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező hontalan, menekültként vagy oltalmazottként elismert
Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20_______
( a megfelelő rész aláhúzandó)
3./ Családi állapota:
egyedülálló (hajadon, nőtlen)
házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt
házastársától külön élő
elvált
özvegy
(a megfelelő rész aláhúzandó)
4./ Lakóhely: __________________________________helység
_________________________________utca________sz..________em.______ajtó
Tartózkodási hely: ___________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em. ______ ajtó
Értesítési és utalási cím: _______________________________helység
_________________________________utca________sz.________
Bankszámlaszám:
Kijelentem, hogy életvitelszerűen lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek ( a megfelelő rész aláhúzandó)
5/ A kérelem benyújtásának időpontjában a települési lakásfenntartási támogatást kérővel közös háztartásban lakók adatai:
háztartás: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége.)
II. RÉSZ Az igénylő lakásviszonyai:
I. RÉSZ A lakás adatai:
1. Címe:________________________________________________________________
2. Helyiségei:____________________________________________________________
3. Alapterülete: ___________m2
4. A lakáshasználat jogcíme:
tulajdonos – résztulajdonos – családtag – bérlő (főbérlő, társbérlő, albérlő) – szívességi
használó – jogcím nélküli használó – egyéb: ____________________________*
5. Jellege: családiház, társasházi öröklakás, önkormányzati bérlakás, tanya, egyéb,
__________________________ *
6. Komfortfokozata: összkomfortos, komfortos, komfort nélküli *
7. Lakás fűtési módja: vegyes (szén, fa), olaj, gáz, villanyáram *
8. A kérelmezővel közös háztartásban élők száma: …………
9. Háztartásában előrefizetős gáz- vagy áramszolgáltatást mérő készülék került felszerelésre: IGEN, NEM*
* a megfelelő aláhúzandó
III. RÉSZ Jövedelmi adatok*
Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki). Ft/hó.
(* A kérelemhez mellékelni kell a jövedelmi adatok táblázat 1-9 pontjaiban feltüntetett jövedelmek valódiságát igazoló iratokat, melyek 30 napnál régebbiek nem lehetnek.)
IV. RÉSZ Egyéb nyilatkozatok:
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti.
Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.
Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.
Tass, 20___ év_________________hó _____nap
_____________________________ ______________________________
kérelmező házastársa/élettársa/ kérelmező aláírása
bejegyzett élettársa aláírása
Kijelentem, hogy a települési lakásfenntartási támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!)
Tass, 20___ év_________________hó _____nap
_____________________________ ______________________________
kérelmező házastársa/élettársa/ kérelmező aláírása
bejegyzett élettársa aláírása
Vagyonnyilatkozat
I. RÉSZ A kérelmező személyes adatai
Neve: ............................................................................................................................................
Születési neve: ..............................................................................................................................
Anyja neve: .................................................................................................................................
Születési hely, év, hó, nap: ...........................................................................................................
Lakóhely: .....................................................................................................................................
Tartózkodási hely: .......................................................................................................................
Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .........................................................................................
II. RÉSZ A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának, lakásfenntartási támogatás esetén a háztartás valamennyi tagjának vagyona
A. Ingatlanok
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................. város/község ................... út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó)
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község .................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: ...................................... város/község........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: ........................................ város/község .............................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
II. RÉSZ Egyéb vagyontárgyak
Gépjármű: '
a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .............................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: .............................. típus .................. rendszám
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .............................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap
................................................
aláírás
Megjegyzés:
Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
SZÜLETÉSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM
A házastárs, élettárs adatai,
A gyermek adatai, akire tekintettel a támogatás megállapítását kéri:
Nyilatkozom, hogy gyermekemet saját háztartásomban nevelem.
Tudomásul veszem, hogy a 2004. évi CLX. törvény 51. § (5) bekezdésben foglaltak szerint az ügyfél, vagy képviselője, aki rosszhiszeműen az ügy szempontjából jelentős valótlan tényt állít, eljárási bírsággal sújtható.
Alulírott hozzájárulok, hogy személyes adataimat a jogosultság megállapítása és teljesítése céljából kezeljék, továbbítsák. Hozzájárulok személyi azonosító okmányaim fénymásolásához.
Tass, …………… ……………………………………
kérelmező aláírása
A támogatás megállapítása az ../…..(…….) önkormányzati rendelet alapján történik.
A támogatás mértéke gyermekenként: 50 000 Ft
A kérelemhez minden esetben csatolni kell: - a gyermek születési anyakönyvi kivonatának
- a gyermek és a szülő(k) lakcímkártyájának fénymásolatát.
|