2. Közgyógyellátásra jogosult?: c igen - c nem, (megfelelő részt kérjük, jelölje be)

3. Amennyiben a támogatás folyósítását bankszámlára kéri:

Számlavezető pénzintézet megnevezése:...................................................................................

Pénzforgalmi számlaszáma: ..............................-.........................-............................................

5. Életjáradéki, -tartási, -öröklési szerződéssel rendelkezem: c igen c nem (megfelelőt kérjük bejelölni)

7. Nyilatkozatok

7.1. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális hatáskört gyakorló szerv az állami adóhatóság útján, pénzforgalmi szolgáltató útján, valamint a Magyar Államkincstár által vezetett egységes szociális nyilvántartásban szereplő adatok alapján ellenőrizheti.

7.2. Tudomásul veszem, hogy a Hatóság a tényállás tisztázása érdekében környezettanulmányt készíthet és vizsgálhatja a tartásra köteles személyek vagyoni, jövedelmi viszonyait, amelyekről felkérésre köteles vagyok adatot szolgáltatni.

7.3. Tudomásul veszem, hogy a támogatás rendeltetésszerű felhasználását az Önkormányzat ellenőrizheti.

7.4. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

7.5. Tájékoztatjuk, hogy a nyomtatványon megadott személyes adatokat az általános közigazgatási rendtartásról szóló 2016. évi CL. törvény 27. § (1) bekezdésében, a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 18. §-a, a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény 138. §-a és a Budapest Főváros II. Kerületi Önkormányzat Képviselő-testületének 3/2015. (II.27.) önkormányzati rendeletében meghatározott jogalappal, célból, körben, határideig és módon kezeljük.

Amennyiben Ön a megjelölt jogszabályokban megjelölteteken túl további személyes adatot is megad a fentiek szerint, úgy azokat – ellenkező bizonyításig – az a tényállás tisztázásához elengedhetetlenül szükséges más személyes adatoknak tekintjük. Ezen adatokra vonatkozóan Ön az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény szerinti hozzájárulását vélelmezzük, amellyel egyidejűleg nyilatkozik, hogy amennyiben harmadik fél adatait is megadja, úgy a megadott személyes adatok előttünk történő feltárására az érintettől megfelelő felhatalmazással rendelkezik.

A fenti tájékoztatást tudomásul veszem.

7.6. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

7.7. Hozzájárulok, hogy az Önkormányzat a gyógyszertámogatás igénylésével kapcsolatos eljárásban az egészségügyi adataimat kezelje.

Budapest, ………………

……………………………

Kérelmező/képviselő¹ aláírása

8. Az eseti gyógyszertámogatás igényléséhez:

Eseti gyógyszertámogatás iránti kérelmemet külön jövedelem igazolás becsatolása mellőzésével kérem elbírálni, tekintettel arra, hogy a kérelem benyújtása napján az Önkormányzattól az alábbi támogatás/okban részesülök és körülményeimben változás nem történt:

- rendszeres gyógyszertámogatás

- gyermeknevelési támogatás

- rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény

- keresetpótló támogatás

- betegápolási támogatás

- betegápolási plusz támogatás

- lakhatási támogatás

- hátralékkezelési támogatás, amennyiben több hónapra került megállapításra

- létfenntartási támogatás

(megfelelő aláhúzandó)

Budapest, ………………

……………………………

Kérelmező/képviselő¹ aláírása

¹Képviselő (meghatalmazott személy, gondnok)

Képviseletre jogosult személy neve:…………………………………..………………………..

Telefonszáma: ………………………………………………………………………………….

Kérelemhez az alábbi mellékletek szükségesek:

- a kérelmező és családtagjai jövedelemigazolása

- házi/ szakorvosi igazolás (ha nem a nyomtatványon kerül kitöltésre) a kérelmező gyógyszerszükségletéről beárazva, amennyiben a térítési díjak nem kerülnek feltüntetésre, akkor kérjük a gyógyszertár igazolását is a gyógyszerek térítési díjára vonatkozóan

- 16. életévét betöltött gyermek részére kiállított tanulói/hallgatói jogviszony igazolást

Házi- vagy szakorvosi igazolás

gyógyszertámogatás igénybevételéhez

1. **Egyedülélő: az a személy, aki egyszemélyes háztartásban lakik valamint gyermeket nevelő egyedülálló személy.

2. Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége;

Közeli hozzátartozó:

- a házastárs, az élettárs,

- a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti gyermek, örökbe fogadott gyermek, mostohagyermek és a Ptk. szerinti gyermekvédelmi nevelőszülő által e jogviszonya keretében nevelt gyermek kivételével a nevelt gyermek (a továbbiakban: nevelt gyermek),

- korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, mostoha-, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt (a továbbiakban: fogyatékos gyermek),

- a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, a szülő házastársa vagy élettársa, valamint a fenti pontokban meghatározott feltételeknek megfelelő testvér;

*** Tartásra köteles hozzátartozó: Ptk. 4:196. §-ában meghatározott személy:

"4:196. § [A tartásra kötelezettek köre és a tartási kötelezettség sorrendje]

(1) A tartási kötelezettség - ha e törvény eltérően nem rendelkezik - az egyenesági rokonokat terheli egymással szemben.

(2) Tartási kötelezettsége áll fenn elsősorban a szülőnek a gyermekével és a gyermeknek a szülőjével szemben.

(3) Ha a tartásra jogosult gyermeknek tartásra kötelezhető szülője nincs, eltartása távolabbi felmenőire hárul.

(4) Ha a tartásra jogosultnak nincs gyermeke, távolabbi leszármazói kötelesek őt eltartani.

(5) A tartásra jogosulthoz a leszármazás rendjében közelebb álló rokon tartási kötelezettsége a távolabbi rokonét megelőzi.

(6) A tartásra szoruló személy nem érvényesíthet tartási igényt rokonával szemben arra hivatkozva, hogy tartási jogosultságát érdemtelensége miatt a tartás sorrendjében közelebb álló rokonával szemben nem érvényesíthetné."

****vagyon: az a hasznosítható ingatlan, jármű, vagyoni értékű jog, továbbá pénzforgalmi szolgáltatónál kezelt – jövedelemként figyelembe nem vett – összeg, amelynek

1. „Jövedelem”: a személyi jövedelemadóról szóló törvény (továbbiakban: Szjatv.) szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó – megszerzett – vagyoni érték (bevétel), ideértve a Szjatv. 27. § (1) bekezdés b) pontjában meghatározott bevételt, valamint a Szjatv. 1. sz. melléklete szerinti adómentes bevételt, és azon bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról szóló törvény, a kisadózó vállalkozások tételes adójáról és a kisvállalati adóról szóló törvény vagy az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni.

A II. Kerületi Önkormányzat által folyósított betegápolási támogatás, keresetpótló támogatás, valamint a rendszeres pénzellátás.

Rendszeres pénzellátás: a táppénz, a csecsemőgondozási díj, a gyermekgondozási díj, az öregségi nyugdíj, a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a táncművészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, a rokkantsági nyugdíj, a rehabilitációs járadék, a megváltozott munkaképességű személyek ellátásai, az öregségi járadék, a munkaképtelenségi járadék, az özvegyi járadék, a növelt összegű öregségi, munkaképtelenségi és özvegyi járadék, az özvegyi nyugdíj - kivéve az ideiglenes özvegyi nyugdíjat, továbbá a házastársa jogán árvaellátásra jogosult fogyatékkal élő, illetve tartósan beteg vagy legalább két árvaellátásra jogosult gyermek eltartásáról gondoskodó személy özvegyi nyugdíját -, a baleseti táppénz, a baleseti rokkantsági nyugdíj, a hozzátartozói baleseti nyugellátás, az Flt. alapján folyósított pénzbeli ellátás, az átmeneti járadék, a rendszeres szociális járadék, a bányászok egészségkárosodási járadéka, a rokkantsági járadék, a hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásai, a gyermekgondozást segítő ellátás, a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás, az időskorúak járadéka, a rendelkezésre állási támogatás, a bérpótló juttatás, foglalkoztatást helyettesítő támogatás, a rendszeres szociális segély és az egészségkárosodási és gyermekfelügyeleti támogatás, az ápolási díj, a nemzeti helytállásért elnevezésű pótlék, a közszolgálati járadék, valamint az uniós rendeletek alapján külföldi szerv által folyósított egyéb azonos típusú ellátás;

2. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni.

3. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj.

4. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék.

5. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel vagy a bevétel 85%-ának, illetve állattenyésztés esetén 94% -ának megfelelő összeggel.

6. A jogosultság megállapításakor

kell figyelembe venni, azzal, hogy a b) pont szerinti számításnál azon hónapoknál, amelyek adóbevallással már lezárt időszakra esnek, a jövedelmet a bevallott éves jövedelemnek e hónapokkal arányos összegében kell beszámítani.

Ha a vállalkozási tevékenység megkezdésétől eltelt időtartam nem éri el a 12 hónapot, akkor az egyhavi átlagos jövedelmet a vállalkozási tevékenység időtartama alapján kell kiszámítani.

7. A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni