Ózd Város Önkormányzata Képviselő-testületének 4/2015.(II.20.) önkormányzati rendelete

a pénzbeli és természetben nyújtott települési támogatásokról

Hatályos: 2021. 09. 11- 2022. 10. 13

Ózd Város Önkormányzata Képviselő-testületének 4/2015.(II.20.) önkormányzati rendelete

a pénzbeli és természetben nyújtott települési támogatásokról

2021.09.11.

¹Ózd Város Önkormányzatának Képviselő-testülete a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (1) bekezdésében, a 25. § (3) bekezdés b) pontjában, a 26. §-ában, a 32. § (3) bekezdésében, a 45. §-ában, a 132. § (4) bekezdés g) pontjában, a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. tv. 18. § (2) bekezdésében, a 131. § (1) bekezdésében kapott felhatalmazás alapján, a Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény 13. § (1) bekezdés 8. és 8a. pontjában meghatározott feladatkörében eljárva, az Ózd Város Önkormányzata Szervezeti és Működési Szabályzatáról szóló 2/2018. (III. 26.) önkormányzati rendelet 5. melléklet 1.2.1. pontjában biztosított véleményezési jogkörében eljáró Ügyrendi és Rendészeti Bizottság, az 5. melléklet 4.2.1. pontjában biztosított véleményezési jogkörében eljáró Egészségügyi és Szociális Bizottság véleményének kikérésével a következőket rendeli el:

I. Fejezet

Általános rendelkezések

1. § A Képviselő-testület a rendeletben, valamint a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (a továbbiakban: Szt.) 45. § és 48. §-ában meghatározott szociális hatáskörök gyakorlását a polgármesterre ruházza át.

1. A rendelet hatálya

2. §² A rendelet hatálya kiterjed Ózd város közigazgatási területén lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel (a továbbiakban együtt: lakcím) rendelkező, valamint a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (a továbbiakban: Szt.) 3. § (1) – (2), (3) bekezdés a) pontjában megjelölt személyekre.

2. Eljárási szabályok

3. § (1) A települési támogatás, valamint a rendkívüli települési támogatás iránti kérelmet a rendelet 1. mellékletének, a lakhatáshoz kapcsolódó települési támogatás iránti kérelmet a rendelet 2. mellékletének alkalmazásával kell az Ózdi Polgármesteri Hivatal Hatósági és Szociális Osztályán (a továbbiakban: Osztály) benyújtani.

(2) Rendkívüli települési támogatás - indokolt esetben - hivatalból is megállapítható, különösen nevelési-oktatási intézmény, gyámhatóság, más családvédelemmel foglalkozó intézmény, természetes személy vagy a gyermekek érdekeinek védelmét ellátó társadalmi szervezet kezdeményezésére.

4. § (1) A települési, a rendkívüli települési támogatásra, valamint a lakhatáshoz kapcsolódó települési támogatásra való jogosultság elbírálásához a kérelmező köteles a maga és a vele azonos lakásban élő, ott lakcímmel rendelkező közeli hozzátartozó, a lakhatáshoz kapcsolódó települési támogatásra való jogosultság elbírálásához az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek személyi adataira, vagyoni és jövedelmi viszonyaira vonatkozó nyilatkozatokat becsatolni. Köteles továbbá a rendeletben előírt tartalmú igazolásokat, valamint ezek hivatalból történő beszerzéseihez szükséges hozzájárulásokat mellékelni.

(2) A jogosultsági feltételek fennállását - a közös háztartásban együttélést, a saját háztartáson belüli eltartást, jövedelemmel nem rendelkező nagykorú esetében a rokkantságot, a fogyatékosságot, a munkanélküliséget - az önkormányzattól, járási hivataltól igénybe vett ellátásról szóló igazolással, valamint a Polgármesteri Hivatalnál vezetett nyilvántartás adatainak felhasználásával kell igazolni.

(3) A jövedelem és vagyon igazolás módja

a) a jövedelem számításánál az Szt. 10. § (2)-(5) bekezdésében foglaltak szerint kell eljárni,

b) a rendelet alkalmazásában vagyon alatt az Szt. 4. § (1) bekezdés b) pontjában foglaltakat kell érteni,

c) a kérelmező jövedelmi viszonyait a jövedelem típusának megfelelő igazolás benyújtásával köteles igazolni.

(4) A lakcím megállapítása szempontjából a személyadat- és lakcímnyilvántartás adatai az irányadók.

(5) A házastársak akkor tekinthetők külön élőknek, ha lakcímük különböző.

(6) A települési, rendkívüli települési, valamint a lakhatáshoz kapcsolódó települési támogatást igénylők szociális, vagyoni körülményeinek megismerése érdekében az Osztály szükség esetén környezettanulmányt készíthet, vagy készíttethet az Ózd és Térsége Szociális, Egészségügyi és Gyermekjóléti Integrált Intézmény Családsegítésének bevonásával, illetve ellenőrizheti a rendelkezésére álló nyilvántartásokat.

(7) A környezettanulmány az elkészítésétől számított három hónapig érvényes.

(8) A tényállás tisztázása érdekében háziorvosi, szakorvosi, védőnői, pedagógiai vélemény kérhető. A vagyoni körülmények további tisztázása érdekében a kérelmezőre és vele azonos lakásban élő közeli hozzátartozókra vonatkozóan – hozzájáruló nyilatkozatuk alapján – további információk beszerezhetőek.

5. § (1) A megállapított támogatások folyósításáról az Osztály pénztára gondoskodik postai úton, vagy folyószámlára történő, természetben nyújtott támogatás esetében a szolgáltató részére történő utalással.

(2) Az e rendeletben meghatározott feltételek hiányában, vagy e rendelet megsértésével nyújtott szociális ellátást meg kell szüntetni, továbbá az ellátást jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevevőt kötelezni kell

a) a pénzbeli szociális ellátás visszafizetésére,

b) természetben nyújtott szociális ellátás esetén a szolgáltatásnak megfelelő pénzegyenérték megfizetésére.

(3) Az Szt. 17. § (5) bekezdés szerinti döntés ellen fellebbezésnek nincs helye.

3. Az ellátásra való jogosultság igazolása

6. §³ (1) A kérelmezőnek a települési támogatás igénylése esetén a kérelemhez csatolnia kell:

a) hat hónapnál nem régebben történt elemi kárról a tűzoltóság által kiadott tűzeseti hatósági bizonyítvány, valamint igazolás másolatát,

b) diagnosztizált súlyos betegségről kórházi zárójelentést, vagy ambuláns leletet,

c) egy hónapot meghaladó keresőképtelenséget alátámasztó orvosi vagy kórházi igazolást,

d) az igényelt egészségügyi segédeszköz költségéről, az egészségügyi szolgáltatás díjáról igazolást,

e) az elhunyt személy halotti anyakönyvi kivonatának másolatát, a temetés költségeiről - a kérelmező nevére – kiállított számla eredeti példányát,

f) a gyámhatóság határozatát a kiskorú nevelésbe vételéről, családba fogadásáról,

g) a gyógyszertár igazolását a gyógyszerköltségről, felnőtt esetében az orvos által igazolt havi rendszerességgel szedett gyógyszerekről igazolás a rendelet 3. mellékletének alkalmazásával,

h) kiskorú gyermek részére szükséges szemüveg esetében a kiskorú nevére kiállított eredeti számlát.

(2) A kérelmezőnek a lakhatáshoz kapcsolódó települési támogatás igénylése esetén a kérelemhez csatolnia kell:

a) lakáshasználat jogcímét igazoló dokumentumot (bérleti, albérleti szerződés, szívességi lakáshasználati szerződés, stb.)

b) a szolgáltató által kiállított havi számlát,

c) közös költség esetén a társasház által kiállított igazolást.

II. Fejezet

Pénzbeli és természetben nyújtott települési támogatások formái

4. Települési támogatás

7. § (1) Évente 20.000,-Ft-ig terjedő települési támogatást igényelhet az egészségügyi segédeszköz, valamint egészségügyi szolgáltatás díjának kifizetéséhez az, akinek családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 180%-át. A települési támogatást természetbeni ellátásként kell nyújtani.

(2)⁴ Évente 7.000,-Ft-ig terjedő települési támogatásra jogosult az a család, amelyben a kiskorú részére két hétnél nem régebben kiadott recept alapján gyógyszer kiváltása vált szükségessé és a családban az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150%-át.

(3)⁵ Az orvos által igazolt havi rendszerességgel szedett gyógyszerek költségéhez évente 7.000,-Ft-ig terjedő települési támogatásra jogosult az a személy, akinek gyógyszer kiváltása vált szükségessé és a családban az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 200%-át, továbbá közgyógyellátási igazolvánnyal nem rendelkezik.

(4)⁶ Évente gyermekenként 10.000,-Ft-ig terjedő települési támogatásra jogosult az a család, amelyben a kiskorú részére szemüveg kiváltása vált szükségessé és a családban az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150%-át.

5. Rendkívüli települési támogatás

8. § (1)⁷ Évente 20.000,-Ft rendkívüli települési támogatásra jogosult az a személy, aki nem várt többletkiadás miatt létfenntartását veszélyeztető rendkívüli élethelyzetbe került, és a családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150%-át.

(2)⁸ Évente 50.000,-Ft rendkívüli települési támogatásra jogosult az a személy,

a) aki diagnosztizált, súlyos megbetegedésben szenved,

b) aki súlyos közlekedési balesetet szenvedett, vagy

c) akinek tartós, legalább egy hónapot meghaladó betegsége vagy kórházi kezelése jelentős jövedelem kiesést okoz.

(3)⁹ Évente 30.000,-Ft rendkívüli települési támogatásra jogosult az a személy, akinek lakásában elemi kár bekövetkezése miatt súlyos kár keletkezett és a családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150%-át. Ugyanazon lakásra ugyanazon kár esetén csak egy támogatás kerül megállapításra.

(4)¹⁰ Évente gyermekenként 3.000,-Ft, de családonként legfeljebb évi 15.000,-Ft rendkívüli települési támogatásra jogosult a kapcsolattartás elősegítése érdekében a nevelésbe vett vagy családba fogadott kiskorú családja, amennyiben a családban az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150%-át.

(5)¹¹ Az a személy, aki az elhunyt eltemettetéséről gondoskodott, 20.000,-Ft rendkívüli települési támogatásra jogosult, ha a családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem éri el az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 200%-át.

(6) A (3) bekezdésben szabályozott esetben a kérelem benyújtásának határideje a káresemény bekövetkeztét követő 60 nap, az (5) bekezdésben szabályozott esetben a haláleset bekövetkeztét követő 90 nap.

(7)¹² Az (5) bekezdésben szabályozott esetben a támogatás összegét vagy a kérelem elutasításának tényét az arról szóló határozat számával együtt az eredeti temetési számlára rá kell vezetni és azt a kérelmező részére vissza kell küldeni.

6. Lakhatáshoz kapcsolódó települési támogatás

9. § (1)¹³ Lakhatáshoz kapcsolódó települési támogatásra jogosult az a személy, akinek a háztartásában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 200%-át, egyedül élő esetében 250%-át, és sem a kérelmezőnek, sem a háztartás tagjai egyikének sincs vagyona.

(2)¹⁴

(3)¹⁵ A támogatás havi összege, ha a háztartás egy főre jutó havi jövedelme

a) nem haladja meg az öregségi nyugdíj legkisebb összegének 100 %-át: 6.000,-Ft.

b) meghaladja az öregségi nyugdíj legkisebb összegének 100 %-át, de nem haladja meg a 150 %-át: 5.000,- Ft.

c) az öregségi nyugdíj legkisebb összegének 150 %-át meghaladja: 4.000,-Ft.

(4) Lakhatáshoz kapcsolódó települési támogatás elsősorban TÁVHŐ díjra, tüzelőre, önkormányzati lakás bérleti díjára, másodsorban egyéb közüzemi díjakra nyújtható.

(5) A lakhatáshoz kapcsolódó települési támogatást természetbeni ellátásként kell folyósítani

a) a szolgáltató részére havi részletben utólag minden hónap 5. napjáig,

b) tüzelő esetén egy összegben történő átutalással, a kiszállítást igazoló számla beérkezését követően egy összegben a szolgáltató részére.

(6) A szolgáltató az átutalt havi támogatást a jogosult számláján jóváírja.

10. § (1) A támogatást a kérelem benyújtása hónapjának 1. napjától 1 évre kell megállapítani.

(2) Amennyiben a lakhatáshoz kapcsolódó települési támogatásban részesülő személy lakcíme megváltozik, vagy a jogosult meghal, a támogatás folyósítását a változás, vagy a haláleset hónapjának utolsó napjával meg kell szüntetni.

(3) A havi rendszerességgel nyújtott lakhatáshoz kapcsolódó települési támogatás esetében ugyanazon lakás tekintetében bekövetkezett szolgáltató váltás esetén a változás hónapjára járó támogatást, teljes összegben a korábbi szolgáltatónak, míg a változást követő hónapra járó támogatást az új szolgáltatónak kell folyósítani. A szolgáltató változását az ügyfél 5 napon belül köteles bejelenteni. A bejelentés elmulasztása esetén a támogatás folyósítását a tudomásra jutás hónapjának utolsó napjával meg kell szüntetni.

(4) A támogatást a jogosultság megszűnését követően újra kell igényelni.

(5)¹⁶ A lakhatáshoz kapcsolódó települési támogatás ugyanazon lakásra csak egy jogosult részére kerül megállapításra.

(6) Külön lakásnak kell tekinteni a társbérletet, az albérletet és a jogerős bírói határozattal megosztott lakás lakrészeit.

(7)¹⁷

11. § Települési, rendkívüli települési, és a lakhatáshoz kapcsolódó települési támogatás elmaradt tartozás vagy díjhátralék kiegyenlítésére nem adható.

III. Fejezet

Záró rendelkezések

12. § Ez a rendelet 2015. március 1-jén lép hatályba, rendelkezéseit a hatályba lépését követően indult ügyekben kell alkalmazni.

13. § Hatályát veszti Ózd Város Önkormányzata Képviselő-testületének 25/2013. (XII.20.) önkormányzati rendelete a pénzbeli és természetben nyújtott szociális ellátásokról.

1. melléklet a 4/2015. (II. 20. ) önkormányzati rendelethez

KÉRELEM

Alulírott kérem, hogy részemre települési / rendkívüli települési támogatást szíveskedjenek megállapítani

Kérelmező neve:_____________________________________________________________

Leánykori neve: ______________________________________________________________

Születési helye, idő: __________________________________________________________

Anyja neve: _________________________________________________________________

Bejelentett lakóhelye: _________________________________________________________

Bejelentett tartózkodási helye, ha nem azonos az állandó lakcímével:

___________________________________________________________________________

TAJ száma (Társadalombiztosítási Azonosító Jel): __________________________________

Családi állapota: nőtlen, hajadon, házas, elvált, özvegy, különélő, élettárs

Állampolgársága: ____________________________________________________________

Házastárs vagy élettárs megnevezése: ____________________________________________

Közeli hozzátartozók száma: _________________________________________

Telefonszám: ________________________________________________________________

Lakáshasználat jogcíme: tulajdonos, főbérlő, albérlő, haszonélvező, egyéb rokon, jogcím nélküli, hajléktalan.

Indokolás: …...................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

A kérelmemhez csatolom:

a) jövedelemnyilatkozat (mellékelve)

b) jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmekről, azok tartalmának megfelelő igazolást,

c) vagyonnyilatkozat (mellékelve)

d) hat hónapnál nem régebben történt elemi kárról a tűzoltóság által kiadott műszaki/mentési jelentés másolatát,

e) diagnosztizált súlyos megbetegedésről ambuláns leletet, kórházi zárójelentést,

f) egy hónapot meghaladó keresőképtelenséget alátámasztó orvosi vagy kórházi igazolást,

g) az igényelt egészségügyi segédeszköz költségéről, az egészségügyi szolgáltatás díjáról igazolást,

h) az elhunyt személy halotti anyakönyvi kivonatának másolatát és az eltemettető nevére kiállított eredeti temetési számlát,

i) kiskorú esetében a gyógyszertár igazolását a gyógyszerköltségről,

j) nagykorú esetében a gyógyszertár igazolását a gyógyszerköltségről, valamint az orvos által igazolt havi rendszeresen szedett gyógyszerek költségéről igazolást,

k) kiskorú gyermek részére szükséges szemüveg esetében a kiskorú nevére kiállított eredeti számlát,

l) nevelésbe vételről szóló gyámhivatali határozatot.

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam szolgáltatott adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy valótlan adatok közlése esetén nem részesülhetek támogatásban.

Hozzájárulok ahhoz, hogy az Ózdi Polgármesteri Hivatal Hatósági és Szociális Osztály, valamint a Családsegítés munkatársai lakásomon a megadott adatok valóságának ellenőrzése céljából környezettanulmányt készítsenek.

Hozzájárulok továbbá a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális nyilvántartásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

Ózd, ________________________

_____________________________

kérelmező aláírása

Jövedelemnyilatkozat

Személyi adatok

1. Az ellátást igénylő neve: -------------------------------------------------------------------------------

Szül. hely, idő: -------------------------------Leánykori neve: ---------------------------------------

Anyja neve: -----------------------------------------------------------------------------------------------

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ----------------------------------------------------------------

2. Az ellátást igénylő bejelentett lakóhelyének címe:

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3. Az ellátást igénylő tartózkodási helyének címe:

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4. Az igénylővel egy családban élő közeli hozzátartozók száma: --------------------------------

5. A 4. pontban szereplő közeli hozzátartozók:

a. Név: (születési név) -------------------------------------------------------------------------------------

Sz.hely, idő: --------------------------------------------------------------------------------------

Anyja neve: --------------------------------------------------------------------------------------

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ---------------------------------------------------------------

Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló

b. Név: (születési név) -------------------------------------------------------------------------------------

Sz.hely, idő: --------------------------------------------------------------------------------------

Anyja neve: --------------------------------------------------------------------------------------

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ---------------------------------------------------------------

Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló

c. Név: (születési név) -------------------------------------------------------------------------------------

Sz.hely, idő: --------------------------------------------------------------------------------------

Anyja neve: --------------------------------------------------------------------------------------

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ---------------------------------------------------------------

Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló

d. Név: (születési név) -------------------------------------------------------------------------------------

Sz.hely, idő: --------------------------------------------------------------------------------------

Anyja neve: --------------------------------------------------------------------------------------

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ---------------------------------------------------------------

Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló

e. Név: (születési név) -------------------------------------------------------------------------------------

Sz.hely, idő: --------------------------------------------------------------------------------------

Anyja neve: --------------------------------------------------------------------------------------

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ---------------------------------------------------------------

Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló

f. Név: (születési név) -------------------------------------------------------------------------------------

Sz.hely, idő: --------------------------------------------------------------------------------------

Anyja neve: --------------------------------------------------------------------------------------

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ---------------------------------------------------------------

Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló

g. Név: (születési név) -------------------------------------------------------------------------------------

Sz.hely, idő: --------------------------------------------------------------------------------------

Anyja neve: --------------------------------------------------------------------------------------

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ---------------------------------------------------------------

Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló

Jövedelmi adatok
A jövedelmek típusai	Kérelmező	Házastársa (élettársa)	Gyermekei
1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoz-tatásból származó
2. Társas és egyéni vállalko-zásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó
3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások
4. Nyugellátás és egyéb nyugdíj- szerű rendszeres szociális ellátások
5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások
6. Egyéb jövedelem
7. Összes jövedelem

Egy főre jutó havi jövedelem: …............................................Ft/fő.

Ó z d, ________________________

----------------------------------------------------

kérelmező, vagy törvényes

képviselőjének aláírása

2. melléklet a 4/2015. (II. 20.) önkormányzati rendelethez

Kérelem

a lakhatáshoz kapcsolódó települési támogatáshoz

1. Kérelmező neve:______________________________________________________________________

Leánykori neve: _____________________________________________________________

Születési helye, idő: __________________________________________________________

Anyja neve: ________________________________________________________________

Bejelentett lakóhelye: _________________________________________________________

Bejelentett tartózkodási helye, ha nem azonos az állandó lakcímével:

___________________________________________________________________________

TAJ száma (Társadalombiztosítási Azonosító Jel): __________________________________

Családi állapota: nőtlen, hajadon, házas, elvált, özvegy, különélő, élettárs

Állampolgársága: ____________________________________________________________

Házastárs vagy élettárs megnevezése: ____________________________________________

Közös háztartásban élő személyek száma: _________________________________________

Telefonszám:_______________________________________________________________

2. Lakáshasználat jogcíme: tulajdonos, főbérlő, albérlő, haszonélvező, egyéb rokon, jogcím nélküli.

4. A támogatást …………………………………………………………………………….

kérem megállapítani.

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam szolgáltatott adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy valótlan adatok közlése esetén nem részesülhetek támogatásban.

Hozzájárulok továbbá a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális nyilvántartásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

Ózd, _______________________

____________________________

kérelmező aláírása

Jövedelemnyilatkozat

Személyi adatok

1. Az ellátást igénylő neve: -------------------------------------------------------------------------------

Szül. hely, idő: -------------------------------Leánykori neve: ---------------------------------------

Anyja neve: -----------------------------------------------------------------------------------------------

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ----------------------------------------------------------------

2. Az ellátást igénylő bejelentett lakóhelyének címe:

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3. Az ellátást igénylő tartózkodási helyének címe:

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4. Az igénylővel egy háztartásban élők száma: --------------------------------