1. Személyi adatok

1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

1.1.1. Neve: _________________________________________________________________

1.1.2. Születési neve: __________________________________________________________

1.1.3. Anyja neve: ____________________________________________________________

1.1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): _________________________________________

1.1.5. Lakóhely: _____________________________________________________________

1.1.6. Tartózkodási hely: _______________________________________________________

1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: _______________________________________

1.1.8. Állampolgársága: _______________________________________________________

1.1.9. Telefonszám (nem kötelező megadni): _______________________________________

1.2. Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ............ fő

1. A kérelemmel érintett lakásban előrefizetős gáz- vagy áramszolgáltatást mérő készülék működik - nem működik (a megfelelő rész aláhúzandó).

2. Kérem, jelölje aláhúzással, hogy melyek a kérelmező azon lakhatással összefüggő rendszeres kiadásai, melyek megfizetésének elmaradása a lakhatását legnagyobb mértékben veszélyeztetik:

3. Több lakhatással összefüggő rendszeres kiadás esetén kérem jelölni szíveskedjen, hogy milyen arányban kéri a lakhatási támogatás megosztását:

4. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

1. A kérelmező személyes adatai

1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................. város/község ................... út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év

2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község .................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év

3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: ...................................... város/község........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: ........................................ város/község .............................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

6.1. A személyi adatok kitöltéséhez

6.1.1. „Egyedülálló” az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A házastársak akkor tekinthetők különélőnek, ha a lakcímük különböző.

6.2. A jövedelemre vonatkozó adatok kitöltéséhez

6.2.1. „Jövedelem”: a személyi jövedelemadóról szóló 1995. évi CXVII. törvény (a továbbiakban: Szjatv.) szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve az Szjatv. 27. § (1) bekezdés b) pontjában meghatározott bevételt, valamint az Szjatv. 1. számú melléklete szerinti adómentes bevételt, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról szóló törvény, a kisadózó vállalkozások tételes adójáról és a kisvállalati adóról szóló törvény vagy az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni.

6.2.2. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni.

6.2.2.1. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj.

6.2.2.2. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék.

6.2.3. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel vagy a bevétel 85%-ának, illetve állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelő összeggel.

6.2.4. Nem minősül jövedelemnek, így jövedelemként nem kell feltüntetni a rendkívüli települési támogatást, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, valamint a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez, a gyógyszerkiadások viseléséhez és a lakhatási kiadásokhoz kapcsolódó hátralékot felhalmozó személyek részére nyújtott települési támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott támogatást és az a melletti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a szépkorúak jubileumi juttatását, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, az alkalmi munkavállalói könyvvel történő munkavégzés, az egyszerűsített foglalkoztatás, valamint az adórendszeren kívüli keresettel járó háztartási munka havi ellenértékét, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. Nem minősül továbbá jövedelemnek a szociális szövetkezet (ide nem értve az iskolaszövetkezetet) tagja által a szövetkezetben végzett tevékenység ellenértékeként megszerzett, a személyi jövedelemadóról szóló törvény alapján adómentes bevétel, az életvitelszerűen lakott ingatlan eladása, valamint az életvitelszerűen lakott ingatlanon fennálló vagyoni értékű jog átruházása esetén az eladott ingatlan, illetve átruházott vagyoni értékű jog ellenértékének azon része, amelyből az eladást vagy átruházást követő egy éven belül az eladó vagy átruházó saját, vagy közeli hozzátartozója életvitelszerű, tényleges lakhatásának célját szolgáló ingatlan vagy vagyoni értékű jog vásárlására kerül sor, valamint az elengedett tartozás, illetve a megszűnt kötelezettség, ha a tartozás elengedésére vagy a kötelezettség megszűnésére a természetes személyek adósságrendezési eljárásában, továbbá közüzemi szolgáltatás szolgáltatója, illetve pénzügyi intézmény által, az adós megélhetését veszélyeztető szociális helyzete miatt került sor.

6.2.5. A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni a közfoglalkoztatásból származó havi jövedelemnek a foglalkoztatást helyettesítő támogatás összegét meghaladó részét.

6.2.6. A havi jövedelem kiszámításakor

6.2.6.1. a rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap alatt,

6.2.6.2. a nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni.

6.2.7. A jövedelem típusai:

6.2.7.1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati, kormányzati szolgálati, állami szolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi feladatokat ellátó szervek hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem.

6.2.7.2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást.

6.2.7.3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, csecsemőgondozási díj, csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj, gyermekgondozást segítő ellátás, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj.

6.2.7.4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás, baleseti hozzátartozói nyugellátások, korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, a táncművészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék.

6.2.7.5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, az egészségkárosodási és gyermekfelügyeleti támogatás, a foglalkoztatást helyettesítő támogatás, az ápolási díj; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás.

6.2.7.6. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, a felzárkózást elősegítő megélhetési támogatás, a nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre.

6.2.8. A jövedelemről - a családtámogatási törvény szerint folyósított családtámogatási ellátás, vagy a fogyatékossági támogatás kivételével - a kérelemhez mellékelni kell a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát.

1. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok

1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

1.1.1. Neve: ________________________________________________________________

1.1.2. Születési neve: _________________________________________________________

1.1.3. Anyja neve: ____________________________________________________________

1.1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): _________________________________________

1.1.5. Lakóhely: _____________________________________________________________

1.1.6. Tartózkodási hely: ______________________________________________________

1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: _______________________________________

1.1.8. Állampolgársága: _______________________________________________________

1.1.9. Telefonszám (nem kötelező megadni): _______________________________________

1.1.10. Fizetési számlaszám (ha a folyósítást fizetési számlaszámra kéri):

1.1.11. A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: __________________________________

1.2. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok

1.2.1. Az ápolási támogatás megállapítását arra való tekintettel kérem, hogy az ápolt személy életkora vagy betegsége és általános fizikai állapota végett mások személyes segítsége nélkül önállóan nem képes

1.2.3. Kijelentem, hogy

1.2.3.1. keresőtevékenységet:

1.2.3.1.1. □ nem folytatok,

1.2.3.1.2. □ napi 4 órában folytatok,

1.2.3.2. nappali tagozaton tanulói, hallgatói jogviszonyban nem állok;

1.2.3.3. rendszeres pénzellátásban

1.2.3.3.1. □ részesülök és annak havi összege: .....................,

1.2.3.3.2. □ nem részesülök;

1.2.3.4. az ápolási tevékenységet:

1.2.3.4.1. □ a lakóhelyemen/tartózkodási helyemen,

1.2.3.4.2. □ az ápolt személy lakóhelyén/tartózkodási helyén végzem (a megfelelő aláhúzandó);

1.2.3.5. életvitelszerűen a lakóhelyemen/tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó).

1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

1.1.1. Neve: _________________________________________________________________

1.1.2. Születési neve: __________________________________________________________

1.1.3. Anyja neve: ____________________________________________________________

1.1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): __________________________________________

1.1.5. Lakóhely: ______________________________________________________________

1.1.6. Tartózkodási hely: _______________________________________________________

1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: _______________________________________

1.1.8. Állampolgársága: ________________________________________________________

1.1.9. Telefonszám (nem kötelező megadni): _______________________________________

1.1.10. Fizetési számlaszám (ha a folyósítást fizetési számlaszámra kéri):

1.1.11. A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: __________________________________

1.1.12. Háziorvos neve és címe: _________________________________________________

1.2. A kérelmező családi állapota:

1.2.1. □ egyedülálló

1.2.2. □házastársával/élettársával él együtt

1.3. A kérelmező:

1.3.1. □ részesül fogyatékossági támogatásban

1.3.2. □nem részesül fogyatékossági támogatásban

1.4. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):

1.4.1. □ szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

1.4.2. □ EU kék kártyával rendelkező, vagy

1.4.3. □ bevándorolt/letelepedett, vagy

1.4.4. □ menekült/oltalmazott/hontalan.

1.5. A kérelmezővel azonos lakcímen élő házastársára/élettársára vonatkozó adatok:

1.5.1. Neve: _________________________________________________________________

1.5.2. Születési neve: __________________________________________________________

1.5.3. Anyja neve: ____________________________________________________________

1.5.4. Születési hely, ideje (év, hó, nap): ___________________________________________

1.5.5. Lakóhely: ______________________________________________________________

1.5.6. Tartózkodási hely: _______________________________________________________

1.5.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ________________________________________

1.6. A kérelmező házastársa/élettársa

1.6.1. □ részesül fogyatékossági támogatásban

1.6.2. □nem részesül fogyatékossági támogatásban

1. Személyi adatok

1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

1.1.1. Neve: ____________________________________________________________

1.1.2. Születési neve: _____________________________________________________

1.1.3. Anyja neve: _______________________________________________________

1.1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): ____________________________________

1.1.5. Lakóhely: _________________________________________________________

1.1.6. Tartózkodási hely: __________________________________________________

1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ___________________________________

1.1.8. Állampolgársága: ___________________________________________________

1.1.9. Telefonszám (nem kötelező megadni): __________________________________

1.1.10. Fizetési számlaszám (ha a folyósítást fizetési számlaszámra kéri):

1.1.11. A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: _____________________________

1.2. A kérelmező családi állapota:

1.2.1. □ egyedülálló

1.2.2. □ házastársával/élettársával él együtt

1.3. A kérelmező:

1.3.1. □ részesül fogyatékossági támogatásban

1.3.2. □ nem részesül fogyatékossági támogatásban

1.4. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):

1.4.1. □ szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

1.4.2. □ EU kék kártyával rendelkező, vagy

1.4.3. □ bevándorolt/letelepedett, vagy

1.4.4. □ menekült/oltalmazott/hontalan.

1.5. A kérelmezővel azonos lakcímen élő házastársára/élettársára vonatkozó adatok:

1.5.1. Neve: ____________________________________________________________

1.5.2. Születési neve: _____________________________________________________

1.5.3. Anyja neve: _______________________________________________________

1.5.4. Születési hely, ideje (év, hó, nap): _____________________________________

1.5.5. Lakóhely: _________________________________________________________

1.5.6. Tartózkodási hely: __________________________________________________

1.5.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ___________________________________

1.6. A kérelmező házastársa/élettársa

1.6.1. □ részesül fogyatékossági támogatásban

1.6.2. □ nem részesül fogyatékossági támogatásban

1.7. A kérelmezővel azonos lakcímen élő, eltartott gyermekek száma összesen: .................. fő

1.8. A kérelmezővel azonos lakcímen élő gyermekekre vonatkozó adatok:

3. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok

4. Nyilatkozatok

5. Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez

5.1. A személyi adatok kitöltéséhez

5.1. A személyi adatok kitöltéséhez

5.1.1. „Egyedülálló” az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A házastársak akkor tekinthetők különélőnek, ha a lakcímük különböző.

5.2. A jövedelemre vonatkozó adatok kitöltéséhez

5.2.1. „Jövedelem”: a személyi jövedelemadóról szóló 1995. évi CXVII. törvény (a továbbiakban: Szjatv.) szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve az Szjatv. 27. § (1) bekezdés b) pontjában meghatározott bevételt, valamint az Szjatv. 1. számú melléklete szerinti adómentes bevételt, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról szóló törvény, a kisadózó vállalkozások tételes adójáról és a kisvállalati adóról szóló törvény vagy az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni.

5.2.2. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni.

5.2.2.1. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj.

5.2.2.2. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék.

5.2.3. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel vagy a bevétel 85%-ának, illetve állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelő összeggel.

5.2.5. A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni a közfoglalkoztatásból származó havi jövedelemnek a foglalkoztatást helyettesítő támogatás összegét meghaladó részét.

5.2.6. A havi jövedelem kiszámításakor

5.2.6.1. a rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap alatt,

5.2.6.2. a nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni.

5.2.7. A jövedelem típusai:

5.2.7.1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati, kormányzati szolgálati, állami szolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi feladatokat ellátó szervek hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem.

5.2.7.2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást.

5.2.7.3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, csecsemőgondozási díj, csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj, gyermekgondozást segítő ellátás, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj.

5.2.7.4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás, baleseti hozzátartozói nyugellátások, korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, a táncművészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék.

5.2.7.5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, az egészségkárosodási és gyermekfelügyeleti támogatás, a foglalkoztatást helyettesítő támogatás, az ápolási díj; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás.

5.2.7.6. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, a felzárkózást elősegítő megélhetési támogatás, a nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre.

5.2.8. A jövedelemről - a családtámogatási törvény szerint folyósított családtámogatási ellátás, vagy a fogyatékossági támogatás kivételével - a kérelemhez mellékelni kell a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát.

5.3. A jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok kitöltéséhez

5.3.1. Amennyiben az igénylő 14. életévét be nem töltött, iskolában tanuló gyermekének a napközbeni ellátása nem biztosított, az intézmény erre vonatkozó igazolását is csatolni kell.

5.3.2. A kérelmet a kérelmezőn túlmenően a házastársának (élettársának) és a nagykorú gyermekeknek is alá kell írniuk. Ha az ellátást kérő vagy annak közeli hozzátartozója nem cselekvőképes, helyette a törvényes képviselője jogosult az aláírásra.

1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

1.1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): _________________________________________

1.1.5. Lakóhely: _____________________________________________________________

1.1.6. Tartózkodási hely: _______________________________________________________

1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: _______________________________________

1.1.9. Telefonszám (nem kötelező megadni): _______________________________________

1.1.10. Fizetési számlaszám (ha a folyósítást fizetési számlaszámra kéri):

1.1.11. A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: __________________________________

1.2. A kérelmező családi állapota:

1.2.1. □ egyedülálló

1.2.2. □házastársával/élettársával él együtt

1.3. A kérelmező

1.3.1. □ részesül fogyatékossági támogatásban

1.3.2. □nem részesül fogyatékossági támogatásban

1.4. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):

1.4.1. □ szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

1.4.2. □ EU kék kártyával rendelkező, vagy

1.4.3. □ bevándorolt/letelepedett, vagy

1.4.4. □ menekült/oltalmazott/hontalan.

1.5. A kérelmezővel azonos lakcímen élő házastársára/élettársára vonatkozó adatok:

1.5.1. Neve: ________________________________________________________________

1.5.2. Születési neve: _________________________________________________________

1.5.3. Anyja neve: ___________________________________________________________

1.5.4. Születési hely, ideje (év, hó, nap): __________________________________________

1.5.5. Lakóhely: _____________________________________________________________

1.5.6. Tartózkodási hely: _______________________________________________________

1.5.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: _______________________________________

1.6. A kérelmező házastársa/élettársa

1.6.1. □ részesül fogyatékossági támogatásban

1.6.2. □nem részesül fogyatékossági támogatásban

1.7. A kérelmezővel azonos lakcímen élő, eltartott gyermekek száma összesen: .................. fő

5. Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez

5.1. A személyi adatok kitöltéséhez

5.1. A személyi adatok kitöltéséhez

5.1.1. „Egyedülálló” az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A házastársak akkor tekinthetők különélőnek, ha a lakcímük különböző.

5.2. A jövedelemre vonatkozó adatok kitöltéséhez

5.2.1. „Jövedelem”: a személyi jövedelemadóról szóló 1995. évi CXVII. törvény (a továbbiakban: Szjatv.) szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve az Szjatv. 27. § (1) bekezdés b) pontjában meghatározott bevételt, valamint az Szjatv. 1. számú melléklete szerinti adómentes bevételt, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról szóló törvény, a kisadózó vállalkozások tételes adójáról és a kisvállalati adóról szóló törvény vagy az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni.

5.2.2. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni.

5.2.2.1. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj.

5.2.2.2. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék.

5.2.3. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel vagy a bevétel 85%-ának, illetve állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelő összeggel.

5.2.5. A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni a közfoglalkoztatásból származó havi jövedelemnek a foglalkoztatást helyettesítő támogatás összegét meghaladó részét.

5.2.6. A havi jövedelem kiszámításakor

5.2.6.1. a rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap alatt,

5.2.6.2. a nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni.

5.2.7. A jövedelem típusai:

5.2.7.1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati, kormányzati szolgálati, állami szolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi feladatokat ellátó szervek hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem.

5.2.7.2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást.

5.2.7.3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, csecsemőgondozási díj, csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj, gyermekgondozást segítő ellátás, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj.

5.2.7.4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás, baleseti hozzátartozói nyugellátások, korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, a táncművészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék.

5.2.7.5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, az egészségkárosodási és gyermekfelügyeleti támogatás, a foglalkoztatást helyettesítő támogatás, az ápolási díj; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás.

5.2.7.6. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, a felzárkózást elősegítő megélhetési támogatás, a nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre.

5.2.8. A jövedelemről - a családtámogatási törvény szerint folyósított családtámogatási ellátás, vagy a fogyatékossági támogatás kivételével - a kérelemhez mellékelni kell a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát.

5.3. A jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok kitöltéséhez

5.3.1. Amennyiben az igénylő 14. életévét be nem töltött, iskolában tanuló gyermekének a napközbeni ellátása nem biztosított, az intézmény erre vonatkozó igazolását is csatolni kell.

5.3.2. A kérelmet a kérelmezőn túlmenően a házastársának (élettársának) és a nagykorú gyermekeknek is alá kell írniuk. Ha az ellátást kérő vagy annak közeli hozzátartozója nem cselekvőképes, helyette a törvényes képviselője jogosult az aláírásra.