1. Személyi adatok

1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

1.1.1. Neve: ......................................................................................................................

1.1.2. Születési neve: .......................................................................................................

1.1.3. Anyja neve: .............................................................................................................

1.1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): ........................................................................

1.1.5. □Lakóhelye.................................................................................................................

1.1.6. □Tartózkodási helye:………………………………………………………………

/Amennyiben lakóhelye és tartózkodási helye is van, X-szel jelölje, hogy melyik címen él életvitelszerűen./

1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ...................................................................

1.1.8. Állampolgársága: ....................................................................................................

1.1.9. Telefonszám, e-mail-cím (nem kötelező megadni): ...................................................................

1.1.10. Fizetési számlaszám (ha a folyósítást fizetési számlaszámra kéri):

..........................................................................................................................................

1.1.11. A fizetési számlát vezető pénzintézet neve:

..........................................................................................................................................

1.2. A kérelmező családi állapota:

1.2.1. □ egyedülálló,

1.2.2. □ házastársával/élettársával él együtt.

1.3. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):

1.3.1. □ szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

1.3.2. □ EU kék kártyával rendelkező, vagy

1.3.3. □ bevándorolt/letelepedett, vagy

1.3.4. □ menekült/oltalmazott/hontalan.

1.4. A kérelmezővel azonos lakcímen élő házastársára/élettársára vonatkozó adatok:

1.4.1. Neve: ....................................................................................................................

1.4.2. Születési neve: ......................................................................................................

1.4.3. Anyja neve: ..........................................................................................................

1.4.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): ......................................................................

1.4.5. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .................................................................

1.5. A kérelmezővel azonos lakcímen élő eltartott gyermekek száma összesen: .................. fő.

2. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok

Kérjük, hogy itt jelölje be, ha Ön arra tekintettel kéri a rendkívüli települési támogatást. mert

2.1. □ elemi kár miatt anyagi kára keletkezett

2.2. □ baleset, betegség miatt 15 napot meghaladó kórházi kezelés alatt állt, vagy 30 napot meghaladó időtartamban keresőképtelen volt

2.3. □ nyugdíj vagy a megváltozott munkaképességű személyek ellátásairól és egyes törvények módosításáról szóló 2011. évi CXCI. törvény 3. § (1) bekezdése szerint folyósított ellátás kifizetése a jogosultság megállapításának elhúzódása miatt késik

2.4. □ rendszeres pénzellátásban nem részesülő egyedülálló aktív korú nem foglalkoztatott álláskereső, azonban az aktív korúak ellátásához szükséges jogosultsági feltételekkel még nem rendelkezik

2.5. □ egyedülálló és a rá irányadó nyugdíjkorhatárt már betöltötte, de rendszeres pénzellátásra nem jogosult

2.6. □ gyermeke családba történő visszakerülésével kapcsolatban többletkiadása keletkezett

2.7. □ gyermeke családban történő nevelkedésének elősegítésével kapcsolatban többletkiadása keletkezett

2.8. □ baleset, betegség miatt többletkiadása kelezett, ami a család jövedelmének 15%-át, egyedül élő jövedelmének 10%-át meghaladta

2.9. □ gyermeke fogadásának előkészítésével kapcsolatban többletkiadása keletkezett, ami a család egy főre eső havi jövedelmének 30%-át, egyedül élő havi jövedelmének 25%-át meghaladta.

4. Nyilatkozat

4.1. Tudomásul veszem, hogy a szociális hatáskört gyakorló szerv ellenőrizheti a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát.

4.2. Hozzájárulok

4.2.1. a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás, valamint a jogosultság fennállásának ellenőrzése érdekében induló eljárás során történő felhasználásához.

4.2.2. ahhoz, hogy a jogosultság fennállásának ellenőrzéséhez a szociális hatáskört gyakorló szerv megkereséssel forduljon az adóhatósághoz.

4.3. (A kérelmező részéről:)

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

4.3.1.* életvitelszerűen a megadott lakóhelyemen/tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),

4.3.1. településszintű lakóhellyel rendelkezem [akkor kell aláhúznia, ha az Ön lakóhelyeként a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásában csak a bejelentett település neve (a fővárosban a kerület megjelölése) szerepel],

4.3.2. a családomban élő, a jelen kérelemben közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek az enyémmel megegyező lakcímen élnek,

4.3.3. ügyfélkapu regisztrációval rendelkezem: □ igen □ nem

4.3.4. hozzájárulok ahhoz, hogy a hatóság az eljárás során elektronikus úton tartson velem kapcsolatot: □ igen □ nem (Csak abban az esetben töltendő, ha a 4.3.3. pontra igen-nel válaszolt!)

4.3.5. a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

4.4. (A kérelmező házastársának/élettársának részéről:)

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Kelt: .........................................................

......................................................... ................................................................

kérelmező aláírása nagykorú hozzátartozók aláírása

* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha egyidejűleg bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.

5. TÁJÉKOZTATÓ

5.1. A kérelemhez csatolni kell az

5.1.1. a 2.1 pont esetén a hat hónapnál nem régebben történt elemi kárról a katasztrófavédelmi igazgatóság által kiadott "Műszaki/mentés"-, vagy egyéb hitelt érdemlő hivatalos irat másolatát,

5.1.2. a 2.2. pont esetén a kórházi zárójelentés másolatát, vagy a 30 napot meghaladó keresőképtelenséget alátámasztó orvosi igazolást,

5.1.3. a 2.3. pont esetén az illetékes hatóság eljárás megindításáról szóló döntését,

5.1.4. a 2.4. pont esetén az illetékes foglalkoztatási osztály igazolása az álláskeresőként történő együttműködés időtartamáról,

5.1.5. a 2.5. pont esetén a családtámogatási és társadalombiztosítási főosztály illetékes osztály jogosultságot elutasító döntésének másolatát,

5.1.6. a 2.6. pont esetén a gyámhivatal döntésének másolata a szülői felügyeleti jog feléledéséről, a gyermek családba történő visszahelyezéséről, és a családgondozó igazolása arról, hogy a gyermek családban történő nevelkedésével kapcsolatban a szülőt milyen olyan feladat elvégzésére kötelezte, ami miatt többletkiadás keletkezett,

5.1.7. a 2.7. pont esetén a családgondozó igazolása arról, hogy a gyermek családban történő nevelkedésével kapcsolatban a szülőt milyen olyan feladat elvégzésére kötelezte, ami miatt többletkiadás keletkezett,

5.1.8. a 2.8. pont esetén a gyógyszertár, vagy egészségügyi szolgáltató által kiállított névre szóló számla másolatát,

5.1.9. a 2.9. pont esetén a várandósgondozási könyvet, kiadásokat alátámasztó névre szóló számlákat.

5.1.10. a 2.8. és 2.9. pont esetén a jövedelemről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát (nem kötelező csatolni az olyan jövedelemről szóló igazolást, amelyet más hatóság közhiteles nyilvántartása tartalmazza pl: családi pótlék, gyes, nyugdíj, járási hivatal által folyósított ellátások, stb.),

5.2. A kérelmet a kérelmezőn túlmenően a házastársának (élettársának) és a nagykorú gyermekeknek is alá kell írniuk. Ha az ellátást kérő vagy annak közeli hozzátartozója cselekvőképességében teljesen korlátozott, helyette a törvényes képviselője jogosult az aláírásra.

1. Személyi adatok

1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

1.1.1. Neve: ......................................................................................................................

1.1.2. Születési neve: .......................................................................................................

1.1.3. Anyja neve: .............................................................................................................

1.1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): ........................................................................

1.1.5. □Lakóhelye.................................................................................................................

1.1.6. □Tartózkodási helye:………………………………………………………………

/Amennyiben lakóhelye és tartózkodási helye is van, X-szel jelölje, hogy melyik címen él életvitelszerűen./

1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ...................................................................

1.1.8. Állampolgársága: ....................................................................................................

1.1.9. Az elhunyt személlyel való rokoni kapcsolata: ................................................

1.1.10. Telefonszám, e-mail-cím (nem kötelező megadni): ...................................................................

1.1.11. Fizetési számlaszám (ha a folyósítást fizetési számlaszámra kéri):

..........................................................................................................................................

1.1.12. A fizetési számlát vezető pénzintézet neve:

..........................................................................................................................................

1.2. A kérelmező családi állapota:

1.2.1. □ egyedülálló,

1.2.2. □ házastársával/élettársával él együtt.

1.3. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):

1.3.1. □ szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

1.3.2. □ EU kék kártyával rendelkező, vagy

1.3.3. □ bevándorolt/letelepedett, vagy

1.3.4. □ menekült/oltalmazott/hontalan.

1.4. A kérelmezővel azonos lakcímen élő házastársára/élettársára vonatkozó adatok:

1.4.1. Neve: ....................................................................................................................

1.4.2. Születési neve: ......................................................................................................

1.4.3. Anyja neve: ..........................................................................................................

1.4.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): ......................................................................

1.4.5. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .................................................................

1.5. A kérelmezővel azonos lakcímen élő eltartott gyermekek száma összesen: .................. fő.

3. Az elhunyt személyre vonatkozó adatok

3.1. Személyes adatok

3.1.1. Neve: …………………………………………………………………………………...

3.1.2. Születési neve: …………………………………………………………………………

3.1.3. Anyja neve: …………………………………………………………………………….

3.1.4. Születési hely, idő (év, hó, nap): ………………………………………………………

3.1.5. Lakóhelye: …………………………………………………………………………….

3.1.6. Tartózkodási helye: ……………………………………………………………………

3.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ................................................................

3.2. Az elhalálozás

3.2.1. helye: ............................................................

3.2.2. időpontja: ......................................................

4. Nyilatkozat

4.1. Tudomásul veszem, hogy a szociális hatáskört gyakorló szerv ellenőrizheti a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát.

4.2. Hozzájárulok

4.2.1. a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás, valamint a jogosultság fennállásának ellenőrzése érdekében induló eljárás során történő felhasználásához.

4.2.2. ahhoz, hogy a jogosultság fennállásának ellenőrzéséhez a szociális hatáskört gyakorló szerv megkereséssel forduljon az adóhatósághoz.

4.3. (A kérelmező részéről:)

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

4.3.1.* életvitelszerűen a megadott lakóhelyemen/tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),

4.3.1. településszintű lakóhellyel rendelkezem [akkor kell aláhúznia, ha az Ön lakóhelyeként a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásában csak a bejelentett település neve (a fővárosban a kerület megjelölése) szerepel],

4.3.2. a családomban élő, a jelen kérelemben közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek az enyémmel megegyező lakcímen élnek,

4.3.3. ügyfélkapu regisztrációval rendelkezem: □ igen □ nem

4.3.4. hozzájárulok ahhoz, hogy a hatóság az eljárás során elektronikus úton tartson velem kapcsolatot: □ igen □ nem (Csak abban az esetben töltendő, ha a 4.3.3. pontra igen-nel válaszolt!)

4.3.5. a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

5. TÁJÉKOZTATÓ

5.1. Egyszeri alkalommal temetési költségek viseléséhez nyújtott támogatás állapítható meg annak a személynek, aki az elhunyt személy eltemettetéséről gondoskodott, és a családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg a 114.000 Ft-ot, egyedül élő esetében a 128.250 Ft-ot

5.2. A támogatás a halálesettől számított 60 napon belül igényelhető. A határidő elmulasztása jogvesztő.

5.3. A kérelemhez mellékelni kell

5.3.1. a kérelmező nevére kiállított temetési költségekről szóló eredeti számlá(ka)t,

5.3.2. az elhunyt halotti anyakönyvi kivonatának másolatát,

5.3.3. a jövedelemről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát (nem kötelező csatolni az olyan jövedelemről szóló igazolást, amelyet más hatóság közhiteles nyilvántartása tartalmazza pl: családi pótlék, gyes, nyugdíj, járási hivatal által folyósított ellátások, stb.),

A kérelmet a kérelmezőn túlmenően a házastársának (élettársának) és a nagykorú gyermekeknek is alá kell írniuk. Ha az ellátást kérő vagy annak közeli hozzátartozója cselekvőképességében teljesen korlátozott, helyette a törvényes képviselője jogosult az aláírásra.

1. Személyi adatok

1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

1.1.1. Neve: ......................................................................................................................

1.1.2. Születési neve: .......................................................................................................

1.1.3. Anyja neve: .............................................................................................................

1.1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): ........................................................................

1.1.5. □Lakóhelye.................................................................................................................

1.1.6. □Tartózkodási helye:………………………………………………………………

/Amennyiben lakóhelye és tartózkodási helye is van, X-szel jelölje, hogy melyik címen él életvitelszerűen./

1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ...................................................................

1.1.8. Állampolgársága: ....................................................................................................

1.1.9. Az elhunyt személlyel való rokoni kapcsolata: ................................................

1.1.10. Telefonszám, e-mail-cím (nem kötelező megadni): ...................................................................

1.1.11. Fizetési számlaszám (ha a folyósítást fizetési számlaszámra kéri):

..........................................................................................................................................

1.1.12. A fizetési számlát vezető pénzintézet neve:

..........................................................................................................................................

1.2. A kérelmező családi állapota:

1.2.1. □ egyedülálló,

1.2.2. □ házastársával/élettársával él együtt.

1.3. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):

1.3.1. □ szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

1.3.2. □ EU kék kártyával rendelkező, vagy

1.3.3. □ bevándorolt/letelepedett, vagy

1.3.4. □ menekült/oltalmazott/hontalan.

1.4. A kérelmezővel azonos lakcímen élő házastársára/élettársára vonatkozó adatok:

1.4.1. Neve: ....................................................................................................................

1.4.2. Születési neve: ......................................................................................................

1.4.3. Anyja neve: ..........................................................................................................

1.4.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): ......................................................................

1.4.5. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .................................................................

1.5. A kérelmezővel azonos lakcímen élő eltartott gyermekek száma összesen: .................. fő.

3. Az újszülöttre vonatkozó adatok

3.1. Személyes adatok

3.1.1. Neve: …………………………………………………………………………………...

3.1.2. Születési neve: …………………………………………………………………………

3.1.3. Anyja neve: …………………………………………………………………………….

3.1.4. Születési hely, idő (év, hó, nap): ………………………………………………………

3.1.5. Lakóhelye: …………………………………………………………………………….

3.1.6. Tartózkodási helye: ……………………………………………………………………

3.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ................................................................

3.2. A születés

3.2.1. helye: ............................................................

3.2.2. időpontja: ......................................................

4. Nyilatkozat

4.1. Tudomásul veszem, hogy a szociális hatáskört gyakorló szerv ellenőrizheti a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát.

4.2. Hozzájárulok

4.2.1. a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás, valamint a jogosultság fennállásának ellenőrzése érdekében induló eljárás során történő felhasználásához.

4.2.2. ahhoz, hogy a jogosultság fennállásának ellenőrzéséhez a szociális hatáskört gyakorló szerv megkereséssel forduljon az adóhatósághoz.

4.3. (A kérelmező részéről:)

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

4.3.1.* életvitelszerűen a megadott lakóhelyemen/tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),

4.3.1. településszintű lakóhellyel rendelkezem [akkor kell aláhúznia, ha az Ön lakóhelyeként a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásában csak a bejelentett település neve (a fővárosban a kerület megjelölése) szerepel],

4.3.2. a családomban élő, a jelen kérelemben közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek az enyémmel megegyező lakcímen élnek,

4.3.3. ügyfélkapu regisztrációval rendelkezem: □ igen □ nem

4.3.4. hozzájárulok ahhoz, hogy a hatóság az eljárás során elektronikus úton tartson velem kapcsolatot: □ igen □ nem (Csak abban az esetben töltendő, ha a 4.3.3. pontra igen-nel válaszolt!)

4.3.5. a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

5. TÁJÉKOZTATÓ

5.1. A kérelem a gyermek születésétől számított 60 napon belül nyújtható be. E határidő elmulasztása jogvesztő.

5.2. Egyszeri alkalommal gyermekszületési támogatás állapítható meg annak a törvényes képviselőnek, akinek lakcíme a várandósság megállapításának és a gyermek születésének időpontjában Somoskőújfalu településen van, kivéve, ha kérelmező igazolja, hogy a lakcíme azért nem volt a településen a várandósság időpontjában, mert a várandósság megállapítása és a gyermek születésének időpontja közötti időszakban vásárolt ingatlant a településen, és családjában az egy főre eső havi jövedelem nem haladja meg a 128.250 Ft-ot, gyermekét egyedül nevelő esetében a 142.500 Ft-ot.

5.3. A kérelemhez mellékelni kell:

5.3.1. a jövedelem típusának megfelelő igazolást (nem kötelező csatolni az olyan jövedelemről szóló igazolást, amelyet más hatóság közhiteles nyilvántartása tartalmazza pl: családi pótlék, gyes, nyugdíj, járási hivatal által folyósított ellátások, stb.)

- a havi rendszerességgel járó – nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből (a továbbiakban együtt: vállalkozás) származó – jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét,

- a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát (adóbevallással már lezárt időszakot az illetékes NAV által kiadott jövedelemigazolással, a le nem zárt időszakot nyilatkozattal, vagy egyéb hitelt érdemlő módon).

5.3.2. a gyermek születési anyakönyvi kivonatának másolatát,

5.3.3. a terhességet megállapító szakorvosi igazolás másolatát,

5.3.4. a lakcímet igazoló hatósági igazolványok másolatát.

1. Személyi adatok

1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

1.1.1. Neve: ......................................................................................................................

1.1.2. Születési neve: .......................................................................................................

1.1.3. Anyja neve: .............................................................................................................

1.1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): ........................................................................

1.1.5. □Lakóhelye.................................................................................................................

1.1.6. □Tartózkodási helye:………………………………………………………………

/Amennyiben lakóhelye és tartózkodási helye is van, X-szel jelölje, hogy melyik címen él életvitelszerűen./

1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ...................................................................

1.1.8. Állampolgársága: ....................................................................................................

1.1.9.¹⁴

1.1.10. Telefonszám, e-mail-cím (nem kötelező megadni): ...................................................................

1.1.11. Fizetési számlaszám (ha a folyósítást fizetési számlaszámra kéri):

..........................................................................................................................................

1.1.12. A fizetési számlát vezető pénzintézet neve:

..........................................................................................................................................

1.2. A kérelmező családi állapota:

1.2.1. □ egyedülálló,

1.2.2. □ házastársával/élettársával él együtt.

1.3. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):

1.3.1. □ szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

1.3.2. □ EU kék kártyával rendelkező, vagy

1.3.3. □ bevándorolt/letelepedett, vagy

1.3.4. □ menekült/oltalmazott/hontalan.

1.4. A kérelmezővel azonos lakcímen élő házastársára/élettársára vonatkozó adatok:

1.4.1. Neve: ....................................................................................................................

1.4.2. Születési neve: ......................................................................................................

1.4.3. Anyja neve: ..........................................................................................................

1.4.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): ......................................................................

1.4.5. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .................................................................

1.5. A kérelmezővel azonos lakcímen élő eltartott gyermekek száma összesen: .................. fő.

3. A támogatásra jogosult gyermekre vonatkozó adatok

Személyes adatok

3.1. Neve: …………………………………………………………………………………...

3.2. Születési neve: …………………………………………………………………………

3.3. Anyja neve: …………………………………………………………………………….

3.4. Születési hely, idő (év, hó, nap): ………………………………………………………

3.5. Lakóhelye: …………………………………………………………………………….

3.6. Tartózkodási helye: ……………………………………………………………………

3.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ................................................................

4. Nyilatkozat

4.1. Tudomásul veszem, hogy a szociális hatáskört gyakorló szerv ellenőrizheti a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát.

4.2. Hozzájárulok

4.2.1. a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás, valamint a jogosultság fennállásának ellenőrzése érdekében induló eljárás során történő felhasználásához.

4.2.2. ahhoz, hogy a jogosultság fennállásának ellenőrzéséhez a szociális hatáskört gyakorló szerv megkereséssel forduljon az adóhatósághoz.

4.3. (A kérelmező részéről:)

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

4.3.1.* életvitelszerűen a megadott lakóhelyemen/tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),

4.3.1. településszintű lakóhellyel rendelkezem [akkor kell aláhúznia, ha az Ön lakóhelyeként a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásában csak a bejelentett település neve (a fővárosban a kerület megjelölése) szerepel],

4.3.2. a családomban élő, a jelen kérelemben közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek az enyémmel megegyező lakcímen élnek,

4.3.3. ügyfélkapu regisztrációval rendelkezem: □ igen □ nem

4.3.4. hozzájárulok ahhoz, hogy a hatóság az eljárás során elektronikus úton tartson velem kapcsolatot: □ igen □ nem (Csak abban az esetben töltendő, ha a 4.3.3. pontra igen-nel válaszolt!)

4.3.5. a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

5. TÁJÉKOZTATÓ

5.1. Évente egy alkalommal óvodakezdési támogatás állapítható meg annak a törvényes képviselőnek, akinek és gyermekének a lakcíme Somoskőújfalu településen van és életvitelszerűen a településen él,

5.1.1. gyermeke óvodai nevelésben részesül, ebben az esetben a kérelem a tárgyév július és augusztus hónapban igényelhető (a határidő elmulasztása jogvesztő), vagy

5.1.2.¹⁵ óvodai beíratása már megtörtént, de óvodai nevelésben történő részvétele még nem kötelező

és a családjában az egy főre eső havi jövedelem nem haladja meg a 150.000 Ft-ot, gyermekét egyedül nevelő törvényes képviselő esetében a 170.000 Ft-ot.

Tájékoztatom, hogy kérelme a szükséges adatainak kezeléséhez és más hatóság megkeresése céljából történő továbbításához való hozzájárulásnak minősül.

5.2. A kérelemhez mellékelni kell:

5.2.1. a jövedelem típusának megfelelő igazolást [nem kötelező csatolni az olyan jövedelemről szóló igazolást, amelyet más hatóság közhiteles nyilvántartása tartalmazza (pl: családi pótlék, gyes, nyugdíj, járási hivatal által folyósított ellátások, stb.)]

- a havi rendszerességgel járó – nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből (a továbbiakban együtt: vállalkozás) származó – jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét,

- a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát (adóbevallással már lezárt időszakot az illetékes NAV által kiadott jövedelemigazolással, a le nem zárt időszakot nyilatkozattal, vagy egyéb hitelt érdemlő módon).

5.2.2. az óvodaköteles gyermek óvodai nevelésben való részvételét igazoló, az intézmény vezetője által kiállított igazolást, vagy

5.2.3. az óvodai beíratás tényét igazoló intézmény vezetője által kiállított igazolást, vagy a felvételi napló hitelesített másolatát.

5.3. Az 5.1.1. pont esetében a támogatás a tárgyév július és augusztus hónapban igényelhető. E határidő jogvesztő.

1. Személyi adatok

1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

1.1.1. Neve: ......................................................................................................................

1.1.2. Születési neve: .......................................................................................................

1.1.3. Anyja neve: .............................................................................................................

1.1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): ........................................................................

1.1.5. □Lakóhelye.................................................................................................................

1.1.6. □Tartózkodási helye:………………………………………………………………

/Amennyiben lakóhelye és tartózkodási helye is van, X-szel jelölje, hogy melyik címen él életvitelszerűen./

1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ...................................................................

1.1.8. Állampolgársága: ....................................................................................................

1.1.9.¹⁶

1.1.10. Telefonszám, e-mail-cím (nem kötelező megadni): ...................................................................

1.1.11. Fizetési számlaszám (ha a folyósítást fizetési számlaszámra kéri):

..........................................................................................................................................

1.1.12. A fizetési számlát vezető pénzintézet neve:

..........................................................................................................................................

1.2. A kérelmező családi állapota:

1.2.1. □ egyedülálló,

1.2.2. □ házastársával/élettársával él együtt.

1.3. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):

1.3.1. □ szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

1.3.2. □ EU kék kártyával rendelkező, vagy

1.3.3. □ bevándorolt/letelepedett, vagy

1.3.4. □ menekült/oltalmazott/hontalan.

1.4. A kérelmezővel azonos lakcímen élő házastársára/élettársára vonatkozó adatok:

1.4.1. Neve: ....................................................................................................................

1.4.2. Születési neve: ......................................................................................................

1.4.3. Anyja neve: ..........................................................................................................

1.4.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): ......................................................................

1.4.5. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .................................................................

1.5. A kérelmezővel azonos lakcímen élő eltartott gyermekek száma összesen: .................. fő.

3. A támogatásra jogosult gyermekre vonatkozó adatok

Személyes adatok

3.1. Neve: …………………………………………………………………………………...

3.2. Születési neve: …………………………………………………………………………

3.3. Anyja neve: …………………………………………………………………………….

3.4. Születési hely, idő (év, hó, nap): ………………………………………………………

3.5. Lakóhelye: …………………………………………………………………………….

3.6. Tartózkodási helye: ……………………………………………………………………

3.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ................................................................

4. Nyilatkozat

4.1. Tudomásul veszem, hogy a szociális hatáskört gyakorló szerv ellenőrizheti a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát.

4.2. Hozzájárulok

4.2.1. a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás, valamint a jogosultság fennállásának ellenőrzése érdekében induló eljárás során történő felhasználásához.

4.2.2. ahhoz, hogy a jogosultság fennállásának ellenőrzéséhez a szociális hatáskört gyakorló szerv megkereséssel forduljon az adóhatósághoz.

4.3. (A kérelmező részéről:)

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

4.3.1.* életvitelszerűen a megadott lakóhelyemen/tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),

4.3.1. településszintű lakóhellyel rendelkezem [akkor kell aláhúznia, ha az Ön lakóhelyeként a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásában csak a bejelentett település neve (a fővárosban a kerület megjelölése) szerepel],

4.3.2. a családomban élő, a jelen kérelemben közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek az enyémmel megegyező lakcímen élnek,

4.3.3. ügyfélkapu regisztrációval rendelkezem: □ igen □ nem

4.3.4. hozzájárulok ahhoz, hogy a hatóság az eljárás során elektronikus úton tartson velem kapcsolatot: □ igen □ nem (Csak abban az esetben töltendő, ha a 4.3.3. pontra igen-nel válaszolt!)

4.3.5. a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

5. TÁJÉKOZTATÓ

5.1.¹⁷ Évente egy alkalommal iskolakezdési támogatás állapítható meg annak a törvényes képviselőnek, akinek lakcíme Somoskőújfalu településen van és életvitelszerűen a településen él, gyermeke általános iskolában vagy középiskolában tanul, valamint annak a fiatal felnőttnek, aki középiskolában vagy felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanul, és a családjában az egy főre eső havi jövedelem nem haladja meg a 150.000 Ft-ot, gyermekét egyedül nevelő törvényes képviselő esetében a 170.000 Ft-ot.

Felsőoktatási intézmény nappali tagozatán a felsőoktatási szakképzést is érteni kell.

5.2. A támogatás a tárgyév július 15. napjától szeptember 15. napjáig igényelhető. A határidő elmulasztása jogvesztő.

Tájékoztatom arról is, hogy kérelme a szükséges adatainak kezeléséhez és más hatóság megkeresése céljából történő továbbításához való hozzájárulásnak minősül.

5.3. A kérelemhez mellékelni kell:

5.3.1. a jövedelem típusának megfelelő igazolást [nem kötelező csatolni az olyan jövedelemről szóló igazolást, amelyet más hatóság közhiteles nyilvántartása tartalmazza (pl: családi pótlék, gyes, nyugdíj, járási hivatal által folyósított ellátások, stb.)]

- a havi rendszerességgel járó – nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből (a továbbiakban együtt: vállalkozás) származó – jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét,

- a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát (adóbevallással már lezárt időszakot az illetékes NAV által kiadott jövedelemigazolással, a le nem zárt időszakot nyilatkozattal, vagy egyéb hitelt érdemlő módon).

5.3.2. a tárgyévben kezdődő tanévre kiállított tanulói/hallgatói jogviszony fennállásáról szóló igazolást

1. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok

1.1. Személyes adatok

1.1.1. Neve:…………………………………………………………………………………

1.1.2. Születési neve: ………………………………………………………………………

1.1.3. Anyja neve: ………………………………………………………………………….

1.1.4. Születési hely, idő (év, hó, nap): ……………………………………………………

1.1.5. □ Lakóhelye: …………………………………………………………………………

1.1.6. □ Tartózkodási helye: ....................................................................................................

/Amennyiben lakóhelye és tartózkodási helye is van, kérjük X-szel jelölje, hogy melyik címen él életvitelszerűen/

1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: …………………………………………….

1.1.8. Adóazonosító Jele: ………………………………………………………………….

1.1.9. Állampolgársága: ……………………………………………………………………

1.1.10. Az ápolt személlyel való rokoni kapcsolata: ……………………………………….

1.1.11. Elérhetőségek:

Telefonszám:………………………………………………………………………..

E-mail-cím: ……………………………………….

1.1.12. Fizetési számlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást fizetési számlaszámra kéri): …………………………………………………………………………………………

1.1.13. A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: ……………………………………..

1.1.14. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):

1.1.14.1. szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

1.1.14.2. EU kék kártyával rendelkező, vagy

1.1.14.3. bevándorolt/letelepedett, vagy

1.1.14.4. menekült/oltalmazott/hontalan.

(a megfelelő aláhúzandó)

1.2. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok

1.2.1. Az ápolási díj megállapítását arra való tekintettel kérem, hogy az ápolt személy tartósan beteg, állandó és tartós gondozásra szorul.

1.2.2. Kijelentem, hogy

1.2.2.1. keresőtevékenységet

(a megfelelő aláhúzandó)

1.2.2.2. rendszeres pénzellátásban

(a megfelelő aláhúzandó)

1.2.2.3. az ápolási tevékenységet:

végzem (a megfelelő aláhúzandó).

2. Az ápolt személyre vonatkozó adatok

2.1. Személyes adatok

2.1.1. Neve: …………………………………………………………………………………...

2.1.2. Születési neve: …………………………………………………………………………

2.1.3. Anyja neve: …………………………………………………………………………….

2.1.4. Születési hely, idő (év, hó, nap): ………………………………………………………

2.1.5. Lakóhelye: …………………………………………………………………………….

2.1.6. Tartózkodási helye: ……………………………………………………………………

2.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

2.1.8. Ha az ápolt személy cselekvőképtelen vagy cselekvőképességében teljesen korlátozott, a törvényes képviselő neve: ………………………………………………………

2.1.9. A törvényes képviselő lakcíme: ………………………………………………………

2.2. Jogosultsági feltételekre vonatkozó nyilatkozat

Egyetértek azzal, hogy az otthoni ápolásomat, gondozásomat az ápolási díjat kérelmező hozzátartozóm végezze.

3. Nyilatkozatok

3.1. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás valamint a jogosultság fennállásának ellenőrzése érdekében induló eljárás során történő felhasználásához.

3.2. *Felelősségem tudatában kijelentem, hogy életvitelszerűen a megadott lakóhelyemen/tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó).

3.2. Ügyfélkapu regisztrációval rendelkezem: □ igen □ nem

4. Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez

A megfelelő választ X-szel kell jelölni, és a hiányzó adatokat ki kell tölteni.

4.1. Ápolási díjra jogosult Ptk. szerinti hozzátartozó, ha állandó és tartós ápolásra, gondozásra szoruló tartósan beteg 18. életévét betöltött személy otthoni gondozását, ápolását végzi és családjában az egy főre eső havi jövedelem nem haladja meg a 71.250 Ft-ot, egyedül élő esetében a 85.500 Ft-ot.

4.2. Nem jogosult ápolási díjra a hozzátartozó, ha

4.2.1. keresőtevékenységet folytat és munkaideje a napi 4 órát meghaladja,

4.2.2. szakiskola, középiskola, illetve felsőoktatási intézmény nappali tagozatos tanulója, hallgatója,

4.2.3. rendszeres pénzellátásban részesül. Azt, hogy mely ellátások tekintendőek rendszeres pénzellátásnak, az Szt. részletezi.

4.2.4. Az ápolt személy állandó és tartós gondozásra nem szorul,

4.3. A kérelemhez mellékelni kell

4.3.1. a háziorvos szakmai véleményét,

4.3.2. a kérelem benyújtását megelőző jövedelmekről szóló igazolást

1. Az ápolt személy személyes adatai

1.1. Neve: .....................................................................................................................................

1.2. Születési neve: .......................................................................................................................

1.3. Anyja neve: ...........................................................................................................................

1.4. Születési hely, év, hó, nap: ....................................................................................................

1.5. Ápolt személy lakóhelye: ......................................................................................................

1.6. Tartózkodási helye: ...............................................................................................................

2. A vizsgálat adatai

2.1. A vizsgálat helye: ........................................................................................................

időpontja: ........................................, időtartama: .......................................................................

2.2. A helyszíni vizsgálatot végző személy neve: ...............................................................................

3. A vizsgálatot végző megjegyzése: ..............................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

4. A véleményhez felhasznált hivatalos irat pontos megnevezése: ............................................. kelte: ................................................ megállapítása: ....................................................................

5. vélemény

5.1. A fent nevezett személy esetében állandó és tartós ápolási, gondozási igény

5.1.1. □ fennáll, indokolás: .......................................................................................................

5.1.2. □ nem áll fenn, indokolás: ..............................................................................................

5.2. fenti nevezett személy egészségi állapotára figyelemmel előreláthatóan három hónapnál hosszabb/rövidebb időtartamban ápolásra, gondozásra szorul.

Kelt: ................................................................................., ..........................................

............................................................

háziorvos neve, aláírása

P.H.

Megjegyzés:

A megfelelő választ kérjük X-szel kell jelölni, a hiányzó adatot kitölteni, illetve a megfelelő szövegrész aláhúzással jelölendő

1. Személyi adatok

1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

1.1.1. Neve: ......................................................................................................................

1.1.2. Születési neve: .......................................................................................................

1.1.3. Anyja neve: .............................................................................................................

1.1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): ........................................................................

1.1.5. □Lakóhelye.................................................................................................................

1.1.6. □Tartózkodási helye:………………………………………………………………

/Amennyiben lakóhelye és tartózkodási helye is van, X-szel jelölje, hogy melyik címen él életvitelszerűen./

1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ...................................................................

1.1.8. Állampolgársága: ....................................................................................................

1.1.9. Telefonszám, e-mail-cím (nem kötelező megadni): ...................................................................

1.2. A kérelmező családi állapota:

1.2.1. □ egyedülálló,

1.2.2. □ házastársával/élettársával él együtt.

1.3. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):

1.3.1. □ szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

1.3.2. □ EU kék kártyával rendelkező, vagy

1.3.3. □ bevándorolt/letelepedett, vagy

1.3.4. □ menekült/oltalmazott/hontalan.

1.4. A kérelmezővel azonos lakcímen élő házastársára/élettársára vonatkozó adatok:

1.4.1. Neve: ....................................................................................................................

1.4.2. Születési neve: ......................................................................................................

1.4.3. Anyja neve: ..........................................................................................................

1.4.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): ......................................................................

1.4.5. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .................................................................

1.5. A kérelmezővel azonos lakcímen élők száma: ................ fő

3. Kijelentem, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában a háztartásom táblázatban feltüntetett tagjai között van olyan személy:

3.1. aki után vagy részére súlyos fogyatékosság vagy tartós betegség miatt magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak; ha igen, akkor e személyek száma ............ fő,

3.2. aki fogyatékossági támogatásban részesül; ha igen, akkor e személyek száma ........... fő,

3.3. aki gyermekét egyedülállóként neveli; ha igen, akkor e személyek száma ........... fő.

4. Lakásviszonyokra vonatkozó adatok

4.1. A támogatással érintett lakás nagysága: .............. m².

4.1.1. A lakás nagyságát hitelt érdemlő módon ………………………………………………………….-al igazolom.

4.1.2. A lakás nagyságát hitelt érdemlő módon igazolni nem tudom, mert …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4.1.2.1. A lakás nagyságát a korábbi években a szociális hatáskört gyakorló szerv helyszíni szemlén felmérte/nem mérte fel.

4.1.2.2. A korábbi helyszíni szemle óta a lakás nagyságára vonatkozóan változás történt/nem történt.

4.2. A lakásban tartózkodás jogcíme: .................................................................

5. Nyilatkozatok

5.1. A kérelemmel érintett lakásban előrefizetős gáz- vagy áramszolgáltatást mérő készülék

működik - nem működik (a megfelelő rész aláhúzandó).

Amennyiben igen, kérjük, nevezze meg a szolgáltatót: ...............................................................

5.2. Közüzemi díjtartozás van/nincs.

Amennyiben van tartozása, kérjük nevezze meg a szolgáltató(ka)t: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5.3. Tudomásul veszem, hogy a szociális hatáskört gyakorló szerv ellenőrizheti a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát.

5.4. Hozzájárulok

5.4.1. a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás, valamint a jogosultság fennállásának ellenőrzése érdekében induló eljárás során történő felhasználásához.

5.4.2. ahhoz, hogy a jogosultság fennállásának ellenőrzéséhez a szociális hatáskört gyakorló szerv megkereséssel forduljon az adóhatósághoz.

5.5. (A kérelmező részéről:)

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

4.3.1.* életvitelszerűen a megadott lakóhelyemen/tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),

5.5.1. településszintű lakóhellyel rendelkezem [akkor kell aláhúznia, ha az Ön lakóhelyeként a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásában csak a bejelentett település neve (a fővárosban a kerület megjelölése) szerepel],

5.5.2. a háztartásomban élő, a jelen kérelemben feltüntetett személyek az enyémmel megegyező lakcímen élnek,

5.5.3. albérlőt tartok/nem tartok, a lakást más módon hasznosítom/nem hasznosítom (a megfelelő aláhúzással jelölendő)

5.5.4. ügyfélkapu regisztrációval rendelkezem: □ igen □ nem

5.5.5. hozzájárulok ahhoz, hogy a hatóság az eljárás során elektronikus úton tartson velem kapcsolatot: □ igen □ nem (Csak abban az esetben töltendő, ha a 5.5.4. pontra igen-nel válaszolt!)

5.5.6. a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

6. TÁJÉKOZTATÓ

6.1.¹⁸ Lakhatási támogatás állapítható meg annak a személynek, akinek a háztartásában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg a szociális vetítési alap mindenkori összegének 500%-át és a háztartás tagjainak vagyona nincs.

6.2. A lakhatási támogatás a szociálisan rászoruló háztartások részére a háztartás tagjai által lakott lakás, vagy nem lakás céljára szolgáló helyiség fenntartásával kapcsolatos rendszeres kiadásaik viseléséhez nyújtott hozzájárulás. A lakhatási támogatás a villanyáram-, a víz- és csatornaszolgáltatás, a gázfogyasztás díjához nyújtható.

6.3. A kérelemhez mellékelni kell

6.3.1. a háztartás tagjaira vonatkozó e rendelet9. melléklet szerinti vagyonnyilatkozatot,

6.3.2. közüzemi számlákat,

6.3.3. közüzemi szolgáltatást igénybe vevő beazonosításához alkalmas közszolgáltatási szerződéseket,

6.3.4. a lakás nagyságának hitelt érdemlő módon történő igazolására szolgáló dokumentumot, vagy iratot.

6.3.5. a jövedelemről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát (nem kötelező csatolni az olyan jövedelemről szóló igazolást, amelyet más hatóság közhiteles nyilvántartása tartalmazza pl: családi pótlék, gyes, nyugdíj, járási hivatal által folyósított ellátások, stb.),

A kérelmet a kérelmezőn túlmenően a háztartás nagykorú tagjainak is alá kell írniuk. Ha az ellátást kérő vagy annak közeli hozzátartozója cselekvőképességében teljesen korlátozott, helyette a törvényes képviselője jogosult az aláírásra.

1. A kérelmező személyes adatai

Neve: ............................................................................................................................

Születési neve: .............................................................................................................

Anyja neve: ..................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap: ..........................................................................................

Lakóhely: .....................................................................................................................

Tartózkodási hely: .......................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .......................................................................

2. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona

2.1. Ingatlanok

2.1.1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat):

- címe: ........................................ város/község ........................... út/utca .......... hsz.,

- alapterülete: ........... m2,

- tulajdoni hányad: ...........................,

- a szerzés ideje: ................ év.

Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:

................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).

2.1.2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat):

- címe: ........................................ város/község ........................... út/utca ............. hsz.,

- alapterülete: ........... m2,

- tulajdoni hányad: ...........................,

- a szerzés ideje: ................ év.

Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:

................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).

2.1.3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- vagy épületrész-tulajdon (vagy állandó használat):

- megnevezése .................................... (pl. zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs),

- címe: ........................................... város/község ......................... út/utca ............. hsz.,

- alapterülete: ........... m2,

- tulajdoni hányad: ...........................,

- a szerzés ideje: ................ év.

Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:

................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).

2.1.4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat):

megnevezése: ......................................................................................................................

címe: ........................................... város/község ....................... út/utca ............ hsz., (pontos cím hiányában: ...................... helyrajzi szám),

alapterülete: ........... m2,

tulajdoni hányad: ...........................,

szerzés ideje: ................ év.

Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:

................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).

2.2. Egyéb vagyontárgyak

Gépjármű adatai:

2.2.1. személygépkocsi: ................................................................ típus .................. rendszám

a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ...............................................................................

Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft

Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok:

................................................................................. (pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog). A gépjárművet mozgáskorlátozottságra tekintettel tartják fenn:

igen nem

(a megfelelő aláhúzandó).

2.2.2. tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű:

................................................................................................. típus .................. rendszám

a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ..............................................................................

Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft

Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok:

................................................................................. (pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog).

3. Nyilatkozatok

3.1. Felelősségem tudatában kijelentem [a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő], hogy

- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................

fizetési számla száma: ..............................................................................................................

fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................

- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................

fizetési számla száma: ..............................................................................................................

fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................

- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................

fizetési számla száma: ..............................................................................................................

fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................

- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................

fizetési számla száma: ..............................................................................................................

fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................

3.2. Felelősségem tudatában kijelentem [a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő], hogy a velem együttélő közeli hozzátartozóm

- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................

fizetési számla száma: ..............................................................................................................

fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................

- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................

fizetési számla száma: ..............................................................................................................

fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................

- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................

fizetési számla száma: ..............................................................................................................

fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................

- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................

fizetési számla száma: ..............................................................................................................

fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................

4. Tudomásul veszem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeinek megállapítása érdekében a hatóság a fentiekben megjelölt pénzforgalmi szolgáltató felé megkereséssel élhet a fizetési számlán kezelt összeg tekintetében.

5. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap

................................................

aláírás

Megjegyzés:

A vagyoni helyzet vizsgálatakor nem kell figyelembe venni az életvitelszerűen lakott ingatlan eladása, valamint az életvitelszerűen lakott ingatlanon fennálló vagyoni értékű jog átruházása esetén az eladott ingatlan, illetve átruházott vagyoni értékű jog ellenértékeként a fizetési számlára befizetett összeget.

Ha a kérelmező vagy vele együttélő közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Ha a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.

* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.

** Becsült forgalmi értékként a gépjármű kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.

1. Személyi adatok

1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

1.1.1. Neve: ......................................................................................................................

1.1.2. Születési neve: .......................................................................................................

1.1.3. Anyja neve: .............................................................................................................

1.1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): ........................................................................

1.1.5. □Lakóhelye.................................................................................................................

1.1.6. □Tartózkodási helye:………………………………………………………………

/Amennyiben lakóhelye és tartózkodási helye is van, X-szel jelölje, hogy melyik címen él életvitelszerűen./

1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ...................................................................

1.1.8. Állampolgársága: ....................................................................................................

1.1.9. Telefonszám, e-mail-cím (nem kötelező megadni): ...................................................................

1.1.10. Fizetési számlaszám (ha a folyósítást fizetési számlaszámra kéri):

..........................................................................................................................................

1.1.11. A fizetési számlát vezető pénzintézet neve:

..........................................................................................................................................

1.2. A kérelmező családi állapota:

1.2.1. □ egyedülálló,

1.2.2. □ házastársával/élettársával él együtt.

1.3. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):

1.3.1. □ szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

1.3.2. □ EU kék kártyával rendelkező, vagy

1.3.3. □ bevándorolt/letelepedett, vagy

1.3.4. □ menekült/oltalmazott/hontalan.

1.4. A kérelmezővel azonos lakcímen élő házastársára/élettársára vonatkozó adatok:

1.4.1. Neve: ....................................................................................................................

1.4.2. Születési neve: ......................................................................................................

1.4.3. Anyja neve: ..........................................................................................................

1.4.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): ......................................................................

1.4.5. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .................................................................

1.5. A kérelmezővel azonos lakcímen élő eltartott gyermekek száma összesen: .................. fő.

3. Nyilatkozat

3.1. Tudomásul veszem, hogy a szociális hatáskört gyakorló szerv ellenőrizheti a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát.

3.2. Hozzájárulok

3.2.1. a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás, valamint a jogosultság fennállásának ellenőrzése érdekében induló eljárás során történő felhasználásához.

3.2.2. ahhoz, hogy a jogosultság fennállásának ellenőrzéséhez a szociális hatáskört gyakorló szerv megkereséssel forduljon az adóhatósághoz.

3.3. (A kérelmező részéről:)

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

4.3.1.* életvitelszerűen a megadott lakóhelyemen/tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),

3.3.1. településszintű lakóhellyel rendelkezem [akkor kell aláhúznia, ha az Ön lakóhelyeként a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásában csak a bejelentett település neve (a fővárosban a kerület megjelölése) szerepel],

3.3.2. a családomban élő, a jelen kérelemben közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek az enyémmel megegyező lakcímen élnek,

3.3.3. egyedülálló, gyermekét egyedül nevelő törvényes képviselő vagyok (a megfelelő rész aláhúzással jelölendő),

3.3.4. támogatási kérelmet a családban élő másik személy még nem nyújtott be.

3.3.5. ügyfélkapu regisztrációval rendelkezem: □ igen □ nem

3.3.6. hozzájárulok ahhoz, hogy a hatóság az eljárás során elektronikus úton tartson velem kapcsolatot: □ igen □ nem (Csak abban az esetben töltendő, ha a 3.3.5. pontra igen-nel válaszolt!)

3.3.7. a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

3.4. (A kérelmező házastársának/élettársának részéről:)

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Kelt: .........................................................

......................................................... ................................................................

kérelmező aláírása nagykorú hozzátartozók aláírása

4. TÁJÉKOZTATÓ

4.1. Évente egy alkalommal élelmiszertámogatás állapítható meg

4.1.1. annak a 65 év feletti kérelmezőnek, akinek a családjában az egy főre eső havi jövedelem nem haladja meg a 114.000 Ft-ot, maximum 30.000 Ft értékig, vagy

4.1.2. annak aki egyedül él, és az egy főre eső havi jövedelme nem haladja meg a 128.250 Ft-ot, maximum 45.000 Ft értékig,

4.1.3. annak a kérelmezőnek, aki a családjában gyermeket nevel, és a családjában az egy főre eső havi jövedelem nem haladja meg a 114.000 Ft-ot, gyermekenként maximum 30.000 Ft értékig, amennyiben gyermekét egyedül neveli és a családjában az egy főre eső havi jövedelem nem haladja meg a 128.250 Ft-ot, gyermekenként maximum 45.000 Ft értékig.

4.2. A támogatás a tárgyév november hónapjában nyújtható be. E határidő elmulasztása jogvesztő.

4.3. Ugyanazon családban élelmiszertámogatás csak egy jogosultnak állapítható meg.

4.4. A kérelemhez mellékelni kell:

a jövedelem típusának megfelelő igazolást [nem kötelező csatolni az olyan jövedelemről szóló igazolást, amelyet más hatóság közhiteles nyilvántartása tartalmazza (pl: családi pótlék, gyes, nyugdíj, járási hivatal által folyósított ellátások, stb.)]

- a havi rendszerességgel járó – nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből (a továbbiakban együtt: vállalkozás) származó – jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét,

- a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát (adóbevallással már lezárt időszakot az illetékes NAV által kiadott jövedelemigazolással, a le nem zárt időszakot nyilatkozattal, vagy egyéb hitelt érdemlő módon).

1. Személyi adatok

1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

1.1.1. Neve: ......................................................................................................................

1.1.2. Születési neve: .......................................................................................................

1.1.3. Anyja neve: .............................................................................................................

1.1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): ........................................................................

1.1.5. □Lakóhelye.................................................................................................................

1.1.6. □Tartózkodási helye:………………………………………………………………

/Amennyiben lakóhelye és tartózkodási helye is van, X-szel jelölje, hogy melyik címen él életvitelszerűen./

1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ...................................................................

1.1.8. Állampolgársága: ....................................................................................................

1.1.9. Telefonszám, e-mail-cím (nem kötelező megadni): ...................................................................

1.2. A kérelmező családi állapota:

1.2.1. □ egyedülálló,

1.2.2. □ házastársával/élettársával él együtt.

1.3. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):

1.3.1. □ szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

1.3.2. □ EU kék kártyával rendelkező, vagy

1.3.3. □ bevándorolt/letelepedett, vagy

1.3.4. □ menekült/oltalmazott/hontalan.

1.4. A kérelmezővel azonos lakcímen élő házastársára/élettársára vonatkozó adatok:

1.4.1. Neve: ....................................................................................................................

1.4.2. Születési neve: ......................................................................................................

1.4.3. Anyja neve: ..........................................................................................................

1.4.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): ......................................................................

1.4.5. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .................................................................

1.5. A kérelmezővel azonos lakcímen élő eltartott gyermekek száma összesen: .................. fő.

3. Nyilatkozatok

3.1. A gyógyszer, tápszer felírás a kérelemhez csatolt vevényen/elektronikus úton történt (a megfelelő szövegrész aláhúzással jelölendő).

3.2. Tudomásul veszem, hogy a szociális hatáskört gyakorló szerv ellenőrizheti a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát.

3.3. Hozzájárulok

3.3.1. a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás, valamint a jogosultság fennállásának ellenőrzése érdekében induló eljárás során történő felhasználásához.

3.3.2. ahhoz, hogy a jogosultság fennállásának ellenőrzéséhez a szociális hatáskört gyakorló szerv megkereséssel forduljon az adóhatósághoz.

3.4. (A kérelmező részéről:)

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

4.3.1.* életvitelszerűen a megadott lakóhelyemen/tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),

3.4.1. településszintű lakóhellyel rendelkezem [akkor kell aláhúznia, ha az Ön lakóhelyeként a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásában csak a bejelentett település neve (a fővárosban a kerület megjelölése) szerepel],

3.4.2. a családomban élő, a jelen kérelemben közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek az enyémmel megegyező lakcímen élnek,

3.4.3. ügyfélkapu regisztrációval rendelkezem: □ igen □ nem

3.4.4. hozzájárulok ahhoz, hogy a hatóság az eljárás során elektronikus úton tartson velem kapcsolatot: □ igen □ nem (Csak abban az esetben töltendő, ha a 3.4.3. pontra igen-nel válaszolt!)

3.4.5. a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

3.5. (A kérelmező házastársának/élettársának részéről:)

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Kelt: .........................................................

......................................................... ................................................................

kérelmező aláírása nagykorú hozzátartozók aláírása

4. TÁJÉKOZTATÓ

4.1. Gyógyszertámogatás állapítható meg havi egy alkalommal annak a személynek, illetve gyermeke jogán annak a törvényes képviselőnek, akinek a családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az 57.000 Ft-ot, egyed élő esetén a 71.250 Ft-ot.

4.2. A kérelemhez mellékelni kell

4.2.1. a háziorvos, vagy szakorvos által a kérelmező, vagy a vele közös háztartásban élő családtagja nevére kiállított vevényt

4.2.2. az orvosi vevényen szereplő gyógyszer, vagy tápszer költségeiről szóló gyógyszertári igazolást.

4.2.3. Nem kell a kérelemhez mellékelni a 4.2.1. pontban meghatározott vevényt, amennyiben a gyógyszer, vagy tápszer felírás elektronikus úton történt. E tényt a kérelemben jelezni kell.

4.2.4. a jövedelem típusának megfelelő igazolást [nem kötelező csatolni az olyan jövedelemről szóló igazolást, amelyet más hatóság közhiteles nyilvántartása tartalmazza (pl: családi pótlék, gyes, nyugdíj, járási hivatal által folyósított ellátások, stb.)]

- a havi rendszerességgel járó – nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből (a továbbiakban együtt: vállalkozás) származó – jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét,

- a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát (adóbevallással már lezárt időszakot az illetékes NAV által kiadott jövedelemigazolással, a le nem zárt időszakot nyilatkozattal, vagy egyéb hitelt érdemlő módon).

1. Személyi adatok

1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

1.1.1. Neve: ......................................................................................................................

1.1.2. Születési neve: .......................................................................................................

1.1.3. Anyja neve: .............................................................................................................

1.1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): ........................................................................

1.1.5. □Lakóhelye.................................................................................................................

1.1.6. □Tartózkodási helye:………………………………………………………………

/Amennyiben lakóhelye és tartózkodási helye is van, X-szel jelölje, hogy melyik címen él életvitelszerűen./

1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ...................................................................

1.1.8. Állampolgársága: ....................................................................................................

1.1.9. Telefonszám, e-mail-cím (nem kötelező megadni): ...................................................................

1.2. A kérelmező családi állapota:

1.2.1. □ egyedülálló,

1.2.2. □ házastársával/élettársával él együtt.

1.3. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):

1.3.1. □ szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

1.3.2. □ EU kék kártyával rendelkező, vagy

1.3.3. □ bevándorolt/letelepedett, vagy

1.3.4. □ menekült/oltalmazott/hontalan.

1.4. A kérelmezővel azonos lakcímen élő házastársára/élettársára vonatkozó adatok:

1.4.1. Neve: ....................................................................................................................

1.4.2. Születési neve: ......................................................................................................

1.4.3. Anyja neve: ..........................................................................................................

1.4.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): ......................................................................

1.4.5. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .................................................................

1.5. A kérelmezővel azonos lakcímen élő eltartott gyermekek száma összesen: .................. fő.

3. Nyilatkozatok

3.1. Tudomásul veszem, hogy a szociális hatáskört gyakorló szerv ellenőrizheti a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát,

3.2. Az eredeti utalványt köteles vagyok a tűzifa kereskedő részére átadni, a tűzifa átvételét aláírásommal elismerni.

3.3. Hozzájárulok

3.3.1. a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás, valamint a jogosultság fennállásának ellenőrzése érdekében induló eljárás során történő felhasználásához.

3.3.2. ahhoz, hogy a jogosultság fennállásának ellenőrzéséhez a szociális hatáskört gyakorló szerv megkereséssel forduljon az adóhatósághoz.

3.4. (A kérelmező részéről:)

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

3.4.1. * életvitelszerűen a megadott lakóhelyemen/tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),

3.4.2. településszintű lakóhellyel rendelkezem [akkor kell aláhúznia, ha az Ön lakóhelyeként a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásában csak a bejelentett település neve (a fővárosban a kerület megjelölése) szerepel],

3.4.3. a családomban élő, a jelen kérelemben közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek az enyémmel megegyező lakcímen élnek,

3.4.4. az általam lakott lakás fűtését kizárólag fatüzelésre alkalmas tüzelőberendezés biztosítja,

3.4.5. tűzifa támogatás iránti kérelmet a háztartás másik tagja még nem nyújtott be,

3.4.6. ügyfélkapu regisztrációval rendelkezem: □ igen □ nem

3.4.7. hozzájárulok ahhoz, hogy a hatóság az eljárás során elektronikus úton tartson velem kapcsolatot: □ igen □ nem (Csak abban az esetben töltendő, ha a 3.3.6. pontra igen-nel válaszolt!)

3.4.8. a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

3.5. (A kérelmező házastársának/élettársának részéről:)

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Kelt: .........................................................

......................................................... ................................................................

kérelmező aláírása nagykorú hozzátartozók aláírása

4. TÁJÉKOZTATÓ

4.1. Évente egy alkalommal tűzifa támogatás állapítható meg annak a személynek, aki időszakosan, vagy tartósan létfenntartási gondokkal küzd, és lakásának fűtését kizárólag fatüzelésre alkalmas tüzelőberendezéssel biztosítja, és

4.1.1. a családjában az egy főre eső havi jövedelem nem haladja meg a 71.250 Ft-ot, vagy

4.1.2. egyedül él, és az egy főre eső havi jövedelme nem haladja meg a 85.500 Ft-ot, vagy

4.1.3. gyermekét egyedül neveli és a családjában az egy főre eső havi jövedelem nem haladja meg a 114.000 Ft-ot.

4.2. Tűzifa támogatás ugyanazon háztartásra csak egy jogosultnak állapítható meg.

4.3. A Támogatás iránti kérelem a tárgyév október hónapjában nyújtható be. E határidő elmulasztása jogvesztő.

4.4. A kérelemhez csatolni kell a jövedelem típusának megfelelő igazolást [nem kötelező csatolni az olyan jövedelemről szóló igazolást, amelyet más hatóság közhiteles nyilvántartása tartalmazza (pl: családi pótlék, gyes, nyugdíj, járási hivatal által folyósított ellátások, stb.)]

- a havi rendszerességgel járó – nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből (a továbbiakban együtt: vállalkozás) származó – jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét,

- a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát (adóbevallással már lezárt időszakot az illetékes NAV által kiadott jövedelemigazolással, a le nem zárt időszakot nyilatkozattal, vagy egyéb hitelt érdemlő módon).

1. Személyi adatok

1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

1.1.1. Neve: ......................................................................................................................

1.1.2. Születési neve: .......................................................................................................

1.1.3. Anyja neve: .............................................................................................................

1.1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): ........................................................................

1.1.5. □Lakóhelye.................................................................................................................

1.1.6. □Tartózkodási helye:………………………………………………………………

/Amennyiben lakóhelye és tartózkodási helye is van, X-szel jelölje, hogy melyik címen él életvitelszerűen./

1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ...................................................................

1.1.8. Állampolgársága: ....................................................................................................

1.1.9. Telefonszám, e-mail-cím (nem kötelező megadni): ...................................................................

1.2. A kérelmező családi állapota:

1.2.1. □ egyedülálló,

1.2.2. □ házastársával/élettársával él együtt.

1.3. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):

1.3.1. □ szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

1.3.2. □ EU kék kártyával rendelkező, vagy

1.3.3. □ bevándorolt/letelepedett, vagy

1.3.4. □ menekült/oltalmazott/hontalan.

1.4. A kérelmezővel azonos lakcímen élő házastársára/élettársára vonatkozó adatok:

1.4.1. Neve: ....................................................................................................................

1.4.2. Születési neve: ......................................................................................................

1.4.3. Anyja neve: ..........................................................................................................

1.4.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): ......................................................................

1.4.5. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .................................................................

1.5. A kérelmezővel azonos lakcímen élő eltartott gyermekek száma összesen: .................. fő.

3. Nyilatkozatok

3.1. Tudomásul veszem, hogy a szociális hatáskört gyakorló szerv ellenőrizheti a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát,

3.2. Hozzájárulok

3.2.1. a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás, valamint a jogosultság fennállásának ellenőrzése érdekében induló eljárás során történő felhasználásához.

3.2.2. ahhoz, hogy a jogosultság fennállásának ellenőrzéséhez a szociális hatáskört gyakorló szerv megkereséssel forduljon az adóhatósághoz.

3.3. (A kérelmező részéről:)

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

3.3.1. * életvitelszerűen a megadott lakóhelyemen/tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),

3.3.2. településszintű lakóhellyel rendelkezem [akkor kell aláhúznia, ha az Ön lakóhelyeként a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásában csak a bejelentett település neve (a fővárosban a kerület megjelölése) szerepel],

3.3.3. a családomban élő, a jelen kérelemben közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek az enyémmel megegyező lakcímen élnek,

3.3.4. ügyfélkapu regisztrációval rendelkezem: □ igen □ nem

3.3.5. hozzájárulok ahhoz, hogy a hatóság az eljárás során elektronikus úton tartson velem kapcsolatot: □ igen □ nem (Csak abban az esetben töltendő, ha a 3.3.4. pontra igen-nel válaszolt!)

3.3.6. a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

3.4. (A kérelmező házastársának/élettársának részéről:)

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Kelt: .........................................................

......................................................... ................................................................

kérelmező aláírása nagykorú hozzátartozók aláírása

4. TÁJÉKOZTATÓ

4.1. Hulladékszállítás költségének viseléséhez nyújtott támogatásra jogosult az a kérelmező, aki az ingatlanán felhalmozott háztartási hulladék és lom elszállíttatásáról önként nem gondoskodott, annak elszállítására a hatóság kötelezte és

4.1.1. családjában kiskorú gyermeket nevel és

4.1.2.¹⁹ családjában az egy főre eső havi jövedelem a szociális vetítési alap mindenkori összegét nem haladja meg.

4.2. A kérelemhez csatolni kell

4.2.1. a jövedelem típusának megfelelő igazolást [nem kötelező csatolni az olyan jövedelemről szóló igazolást, amelyet más hatóság közhiteles nyilvántartása tartalmazza (pl: családi pótlék, gyes, nyugdíj, járási hivatal által folyósított ellátások, stb.)]

- a havi rendszerességgel járó – nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből (a továbbiakban együtt: vállalkozás) származó – jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét,

- a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát (adóbevallással már lezárt időszakot az illetékes NAV által kiadott jövedelemigazolással, a le nem zárt időszakot nyilatkozattal, vagy egyéb hitelt érdemlő módon).

4.2.2. hulladék elszállítására kötelező hatósági határozatot.