1. Személyi adatok

1.1. Kérelmező adatai

1.1.1. Neve: ........................................................................................................................................

1.1.2. Születési neve: .........................................................................................................................

1.1.3. Anyja neve: ..............................................................................................................................

1.1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): .........................................................................................

1.1.5. Lakóhelye: ...............................................................................................................................

1.1.6. Tartózkodási helye: ..................................................................................................................

1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ....................................................................................

1.1.8. Állampolgársága: .....................................................................................................................

1.1.9. Telefonszám (nem kötelező megadni): ....................................................................................

1.2. A kérelmező családi körülménye: □ egyedülálló, □ nem egyedülálló.

1.3. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén): □ szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy □ EU kék kártyával rendelkező, vagy □ bevándorolt/letelepedett, vagy □ menekült/oltalmazott/hontalan.

4. A támogatás megállapításához és folyósításához szükséges egyéb adatok

4.1. Nyilatkozom, hogy a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény szerinti

4.1.1. □ aktív korúak ellátására

4.1.2. □ időskorúak ellátására

4.1.3. □ települési támogatásra: lakhatási támogatás / egyéb támogatás (válassza ki a támogatás típusát aláhúzással) vagyok jogosult. 4.2. □ A gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló törvényben szabályozott halmozottan hátrányos helyzetű gyermeket nevelek. (Szíveskedjen jelölni, amely Önre vonatkozik, aktív korúak ellátása és időskorúak ellátása esetében csatolja az azt igazoló iratot.)

4.2. Büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy életvitelszerűen az Ősi, .………………………………………………… szám alatti lakásban élek, e lakásomat fatüzelésű kályhával / kazánnal fűtöm.

5. A kérelem indoklása: ......................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................……………………… ......................................................................................................................…………………………………………………

6. Nyilatkozatok: Tudomásul veszem az alábbiakat:

6.1. Az általános közigazgatási rendtartásról szóló 2016. évi CL. törvény rendelkezései szerint a közigazgatási hatósági eljárásban az eljárás valamennyi résztvevője köteles jóhiszeműen eljárni és a többi résztvevővel együttműködni. Senkinek a magatartása nem irányulhat a hatóság megtévesztésére vagy a döntéshozatal, illetve a végrehajtás indokolatlan késleltetésére.

6.2. Nyilatkozom, hogy hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális tűzifa támogatás megállapítására vonatkozó eljárás során történő felhasználásához.

6.3. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

6.4. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

6.5. Kérelmem kedvező elbírálása esetén fellebbezési jogomról lemondok: igen - nem (aláhúzandó)

7. TÁJÉKOZTATÓ

7.1. A kérelemhez mellékelni kell:

7.1.1. A háztartásban élők jövedelmét igazoló iratokat (a kérelem benyújtását megelőző hónap nettó jövedelméről).

7.1.2. Az előnyt jelentő jogosultságokat igazoló dokumentumot.

7.2. A beérkezett kérelmeket a Szociális Bizottság a kérelmezők jövedelmi viszonyai és általános szociális helyzete alapján, valamint a vonatkozó rendeletben foglaltak figyelembe vételével súlyozza, a támogatás odaítéléséről ezen súlyozás alapján felállított sorrendben dönt, a rendelkezésre álló tűzifamennyiség erejéig. Háztartásonként szociális helyzettől függően legalább 1, legfeljebb 3 erdei m3 tűzifa természetbeni juttatás állapítható meg.

7.3. Szociális tűzifa támogatásra jogosult az a szociálisan rászorult személy, akinek családjában az egy főre jutó jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 300%-át (85.500,- Ft). Az elbírálás során előnyt élvez az a kérelmet benyújtó, aki - a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény szerint aktív korúak ellátására, időskorúak járadékára, és települési támogatásra (e támogatásban részesülők közül különösen a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viselésével kapcsolatos támogatásban részesülők) jogosult, vagy-az a kérelmező, aki családjában a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvényben szabályozott halmozottan hátrányos helyzetű gyermeket nevel. Az előnyt jelentő jogosultságokról a kérelemhez az azt igazoló dokumentumot csatolni kell.

7.4. A kérelmező és közeli hozzátartozói jövedelmeiről a kérelemhez az alábbiak szerint kell az azokat igazoló iratokat csatolni:

7.4.1. munkaviszonyból származó jövedelem esetén az 1. melléklet szerinti igazolás, vagy ezzel azonos tartalmú munkáltató által kiállított irat;

7.4.2. nyugellátás vagy nyugdíjszerű ellátás esetén a nyugdíjfolyósító szerv által minden év januárjában kiküldött, a nyugdíj havi összegéről kiállított igazolás, ennek hiányában nyugdíjas szelvény vagy folyószámla-kivonat;

7.4.3. a gyermektartásdíjat megállapító jogerős bírósági döntés másolata, vagy az összegről a szülők között létrejött megállapodás másolata, az összeget egyértelműen igazoló postai szelvény, vagy folyószámla-kivonat másolata;

7.4.4. az árvaellátást megállapító határozat fénymásolata, vagy nyugdíjfolyósító szerv által kiállított igazolás,

7.4.5. a fentiekhez nem tartozó jövedelem esetén egyéb igazolás vagy dokumentum, mely alkalmas a tényleges jövedelem megállapítására,

7.4.6. amennyiben a jövedelem más módon nem igazolható, az érintett által anyagi és büntetőjogi felelősséggel tett, két tanú által aláírt nyilatkozata is elfogadható